一 背景和问题

医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。

在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。

二 原因分析

医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：

（一）人员方面：

病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。

（二）程序方面：

以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。

（三）制度方面：

对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。

（四）流程方面：

除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。

（五）环境方面：

医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

绘制因果图如下：

对策和措施

三

（一）制定计划（PLAN）

制定XXXX年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。

（二）健全院科两级病案质量管理体系

成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务科主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。

其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。

参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度：

参照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》、《山东省病历书写规范》、《二级综合医院评审标准实施细则》、《卫生院服务能力提升标准2018版》结合 医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》、《住院病历质量评价标准》、《病历质量管理与奖惩规定》、《医院工作人员岗位职责》、《三级医师查房制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《术前论制度》等。

实施阶段（DO）

四

在实施阶段，要实施上一阶段所规定的内容，将PLAN的精神下发到各相关科室，并进行相关人员的培训。它体现了有章必循、有法必依。

（一）规章制度的下达  

各项制度经院病案质量管理委员会研究决定后，即由医务科以部门发文的形式下发到各临床科室，科室负责人组织本科室医务人员学习。同时，院质控办专职人员经常下指导临床一线人员贯彻执行。

（二）定期组织相关培训

计划执行前医务科组织相关医务人员进行培训，组织医务人员学习病历书写规范及各项核心制度，掌握病历书写方法与内涵，将病历书写规范纳入新进临床医师、实习医师上岗前培训内容。

（三）执行相关制度

严格按照制度的要求执行，各临床科室医务人员必须认真学习各项病案质量管理制度，领会其内容，在临床工作中严格按着制度的要求执行。在执行过程中，如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考，但先以医院制度为标准。

检查阶段（CHECK）

五

检查实施的情况是否符合计划的要求。在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将质控方式从传统的终末质控为主转移到环节控制为主上来，重点是在院病人的病案管理，起到预防的作用，确保病案的及时性、真实性、准确性、规范性和完整性。

（一）环节质量检查  

包括科室自查及院级质控，先由书写病历的临床医生参照我院标准进行自查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由科室负责人把关，对每份出院病案都必须进行审阅后签字，保证病历书写的质量。每月由以科主任为组长的病案质控小组进行科室自查，并将科室自查情况上报质控办。此过程不作为病历奖惩的内容，但各科室应作为内部人员综合考核的参考项目。

院级质控由院病案质量管理委员会及质控办进行，院病案质量管理委员会每月组织一次运行病历质控，重点检查病历的内涵质量。质控办每月不定期下病房抽查运行病历，重点是查病历书写的规范性、及时性。此过程与病历奖惩相挂钩，对存在问题及时以书面形式反馈至相关科室，并要求其及时整改将整改情况书面反馈质控办，每月在全院工作信息报上进行病历质量通报，并按规定予扣医疗质控分，检查结果与科室奖金、医生职称聘任挂钩。

（二）终末质量检查  

即在病案归档后，由各临床科室质控员通过对病历书写质量的检查评定病历的等级，计算甲级病案率。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级，对不合格病历按规定进行严惩。

（三）结果通报

每月汇总病历检查结果,以《医疗质量通报》的形式下发到各临科室,分析病历缺陷情况。

处理阶段（ACTION）

六

主要是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。

（一）定期组织召开会议

每月组织召开一次院病案质量管理委员会全体会议，对前一阶段工作情况进行总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。如对制度的内容有修改和补充，可随时组织召开会议，予以决策并下发到各科室。

（二）公布考核评价结果

根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从科室奖金中扣款。

效果评价

七

XXXX年度病历质量问题明显改进，每月问题反馈得到了科室重视。全年病历检查情况：出院病案7598份，抽查病案数3163份，检查率41.6%。其中甲级病案2954份，占总数的93.4%，乙级病案209份，占6.6%，丙级病案0份。

从随机抽取的病历看，病历甲级率达到93.4%，较去年同期明显上升，甲级率达93%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，病案首页书写较过去虽有提升，但仍有逻辑错误出现。主要原因是2019年病案质控工作逐步趋于规范化，目前仍在探索学习阶段，严格病案室二级质控和控制29种单项否决的出现是今年的重点。

次年重点为：病案首页、首次病程、入院记录，同时加强知情同意书的质量检查，对平时出现问题较多和电话通知完善但在规定时间内没有积极改正的情况，上报病案管理委员会，按相关规定处罚，并通报全院。

目前PDCA循环已被公认是一种科学的质量管理思路和程序，我院病案质量管理采用PDCA循环方法，取得良好效果。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，从而形成医院病案质量管理水平不断提高、不断改进的螺旋式上升过程。