近期，国家卫健委医政司发布《三级医院评审标准（2022 版）》，再次强调病案质量控制的重要性。

病案详细记录着病人诊断、治疗、护理的全过程，能够最直接反映医院医疗水平，病案首页成为多个数据统计的归口，是现如今医院管理的关键。

尽管，轰轰烈烈的管理浪潮已掀起，病案规范化管理却非一日之功。

病案首页现状：仍有诸多问题！

正所谓「得首页者得天下」，除了在 DRG / DIP 医保支付改革要求之下，在公立医院绩效考核以及医院等级评审等文件中，均不约而同强调了病案首页数据的准确性、完整性、真实性。

一份质量高的病案，应当包括以下项目: 首页、入院、病程、手术、出院、死亡记录、病情讨论、护理记录等，其要求字迹清晰无修改、排列有序。

而病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分。

随着 DRG / DIP 支付管理工具进一步在各级各类医疗机构中普及， 病案首页，应该涵盖患者的全部基本信息和进行 DRG 分组所需的全部信息（包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等），最终能够成为实施 DRG 的依据。

根据《病历书写基本规范》，医生在填写病案首页时必须做到准确、完整、规范等，不可填写不全或者空填；医生对疾病及手术编码的准确率必须在 95% 以上。

可是，现实之中普遍存在病案首页质量不高的问题，病案书写显得五花八门，规范化书写意识相当薄弱。

根据《 7664 份住院病案首页填写质量分析》一文的研究发现，抽查住院病案首页 7664 份，发现 1288 份住院病案首页填写存在缺陷，缺陷率 16.81%，出现缺陷的质控项目共计 21 条。

这些缺陷，主要分布于主诊信息，手术信息和住院信息的项目中，主要缺陷表现为门诊诊断编码漏填 3.61%，手术操作漏填 3.24%，外伤原因空缺 2.44%。

偏偏这些容易忽略的细项，往往会造成日后医院管理的难点和堵点。深究缺陷原因，一是医师质量意识不高、二是医师 ICD 相关知识比较匮乏、三是信息化程度不够。

事实上，专注于临床问诊以及疾病再研究的临床医生，其问诊等工作压力相对较大，而与疾病一一细致对应的编码，是极其耗费心力学习的技术知识。医生们了解较少似乎情有可原。

国家目前发布了疾病分类代码，国家临床版实施编码，许多医院编码过于笼统且与临床诊断不相符合。

医师和编码人员没有掌握主要诊断填报原则、主要诊断填写和编码、主要诊断与主要手术相匹配。在病案首页填写方面的培训内容，在经过相关调研之后发现明显不足。

病案流转往往与临床诊疗路径管理相结合。医院在实际诊疗过程中，病案的流转程序较长，经多人之手，出院病案的整理程序混乱，遗漏了部分出院病历。

不同级别医生、护士签字时间的延误，缺乏沟通以至于延迟病历提交时间。

与此同时，许多医院虽有奖惩机制，但其实有名无实，并不能激发医护人员工作的警惕性、积极性。

在这种情况下，医院的病案管理在保证书写规范的同时，还应当配备病案室编码员和质控医师，确保病案所涉及的疾病及其诊治类目与国家编码信息相一致，防止日后医保支付对不上号，同时还应该对于临床医生进行培训，减少编码员和临床医生之间的信息差。

在数字浪潮席卷医院管理之际，规范填写的病例才能更好地被结构化，成为智慧临床的数字基础。可是，席卷而来的信息化浪潮，也暴露了医院信息系统的落后之处，许多医院缺乏专业的病案管理员，相关知识更新速度较慢，缺乏诊断编码质控以及疾病（DRGs）系统，无法为规范化的病案首页书写管理助一臂之力。

在这种情况之下，病案首页规范化管理变得愈加紧迫。

PDCA ，让病案管理有章可循！

2021 年 1 月 21 日，国家卫生健康委办公厅更是通过印发《病案管理质量控制指标（2021年版）》，首次修订了病案管理质量控制指标，要求从人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为符合率这四方面进行质量管控。

他山之石，可以攻玉，在医院病案管理上，可以借助企业生产当中的品质管控方法论。

围绕医院的病例管理问题，建立起一个品质管控的流动循环机制，即 QCC（Quality Control Circle）品管圈。落地 QCC ，需要掌控 PDCA 这一理论基础。

所谓 PDCA 循环，人称「戴明环」，其含义是将质量管理分为四个阶段，即 Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和 Act（处理）， 它是美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及。

在病案的整理工作中采用 PDCA 循环理论指导质量管理，通过制定计划目标、采取措施、定期检查、找出问题、总结经验等环节，逐步提高病案管理工作的质量。

以北方某三级甲等精神专科医疗机构为例，在进行 PDCA 循环法进行病案管理时，现实对于一年度医院精神科 4008 份病例质量进行实验。将院内的纸质病案以及电子病案进行排查摸底，彻底排查病案管理问题，对其中涉及到的问题进行分类，同时制定详尽的计划，执行到位，有效监督。

首先，进行现状分析，发现了医院病案记录不及时、书写不规范等问题，之后针对问题进行原因分析，发现有少数临床医生和护理人员对待病案质量不大严谨，借口工作紧张而忽视即时书写记录查房、治疗情况、病情变化等，同时，有部分人员对于病案存在的法律问题缺乏重视等等。

基于这样的问题分析，制定详细的计划，例如开展病例书写培训班，以提高临床医护人员的病例书写规范，提升病例质量。

实施计划需要有专人保障。该院医务科科长充当病例管理委员会副主任，主管业务的副院长作为病案管理委员会主任，各科室主任作为病案管理委员会委员，定期组织临床医护人员对病案书写规范及其方法，病例书写的法律法规进行学习。

同时，建立考核和纠错机制。定期考核、监督以及评定精神科病例书写的质量情况，将评定结果作为质量评奖的重要参考指标，与个人以及科室奖金直接挂钩。

如果遇上需要整改的，则将责任落实到具体科室和个人，进行处理。

此外，充分吸收信息技术、管理技术和可科学方法，持续改进，不断摸索病案管理的有效手段，最终达到控制病案管理全过程。

经过一年之后，该院的病案书写情况有了较大的改变，在执行医嘱后未记录、体温单项目不齐全、记录缺乏连贯性、医学术语使用不准确、记录重复复制粘贴和错别字现象明显下降。

总结该方法，其要点在于，预先发现病案内容中存有问题，把问题背后的原因转化成为具体的改进和管理措施，以有效改善病案质量；其次是联动病案室工作人员及科室医护人员，一旦发展质量问题，可以即时改进。

他们共同审查患者病案内容质量，重点检查病例书写错误、检验报告与病程记录一致性、诊疗计划以及疾病诊断的准确性等。

关键的点也在于，高层管理者的重视，以及建立行之有效的管理机制，让执行力度更强。

QC 小组，让 PDCA 落到实处！

PDCA 的落地，需要有专人保障。该院医务科科长充当病例管理委员会副主任，主管业务的副院长作为病案管理委员会主任，各科室主任作为病案管理委员会委员……这些成员，其实共同形成了一个 QC 小组。

所谓 QC 小组，又称质量控制小组，或品管圈小组， 一般由领导、技术人员、员工三方面人员相合作，这是 QCC（Quality Control Circle）品管圈的核心，围绕品控项目形成灵活机制，集思广益，共同协作。

在病案专项质量中，QC 小组是一种选项，专门对戴明环管理方法负责，将质量控制管理切实落到实处。

以某地大三甲医院为例子，其针对性组建不同功能的「品管圈」以及 QC 小组，包括隶属于医院全面质量管理委员会，通过院级、科室和质量控制小组（QC 小组）三级网络质量控制体系，委员会下设医院质量控制办公室，负责资料汇总、方案的计划和考核办法、追踪存在的问题，具体督导工作由医务、护理、院感、内审、病案、输血、临床药理、科教、行政、后勤等 14 个院级 QC 组进行。

其中，负责病案的小组，这个小组以同一科室或相关联人员，自发组成，通过应用PDCA 循环管理作为工具，定期与不定期检查是否达到目标，并对活动开展过程中遇到的疑难问题给予指导，提高医院病案管理质量。

病案 QC 组进行医院病案质量评分、核查甲级病案率和筛查返修率等变化，同时也评估病案质量管理指标，出院病案 3 D 归档率、出院病案排序正确率、疾病分类编码正确率、手术操作编码正确率、在院病历抽查率等指标。

以「品管圈」模式为基础，建立病案质量管理多部门协调机制，提高病案质量管理效率、确保医疗安全措施有效。

医院全面质量管理委员会每月组织召开医院质量分析会，定期组织质量管理工具应用的培训，每年举办继续教育项目医院质量管理论坛。

采取院领导质量控制管理周模式，每周由 1 名院领导负责全院质量管理工作，直接参与、指导、协调联合大查房，并将质量管理工作内容通报班子会。

如此一来，将对人力的组织和对质量的把控相结合，达到改善病案质量的目标。

当「戴明环」遇上「品管圈」，想必是一次规范化的邂逅！千里之行，始于足下。随着 QC 小组借助「戴明环」，踏踏实实做好病案质控，假以时日，病案管理必将走向规范化！

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