病历、病案首页、医保结算清单书写要点速览

栏目:众说观点 发布:2024-04-03 浏览:15 收藏

为什么要写好病历

国家卫生部网站2010年2月4日发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发[2002] 190号) 同时废止。

《病历书写基本规范》,对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准,保护患者权益,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执,提出了明确要求。

 

如何写好一份病历

我们从五个方面进行学习,分别是病历书写要求、病案首页的重要性、病案首页填写与主要问题、主要诊断的选择、医保结算清单与病案首页的区别。通过学习这些内容,我们学习到了很多与病历书写相关的知识,知道了在这项工作中要做到严谨认真,不得有一丝马虎。

 

01 病历书写要求

1、病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

 

 

02 病案首页的重要性

 

病案首页,是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中,形成病例数据摘要。

病案首页是病例的精华,随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步,以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。

其有以下三个重要性:

1) 重要的医疗统计信息来源。

2) 为医疗费用支付提供诊疗依据。

3) 三级公立医院绩效考核重要数据来源。

 

03 病案首页填写与主要问题

 

病案首页的填写有很多规范,从这部分的学习中我们也学习到了填写病案首页易出现的问题。作为一名临床医生,不仅要会看病,还要会写病历,会填写病案首页。

 

04  主要诊断的选择

主要诊断有 “三最”:健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长

 

主要诊断选择的一般原则

a) 病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。

b) 以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

c) 以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 

d) 因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

e) 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

f) 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。

 

05 医保结算清单与病案首页的区别

 

1. 名称不同 :病案首页全称住院病案首页,国际上叫face sheet,指的是住院病案表面那页;医保结算清单全称医疗保障基金结算清单,国际上叫claim form,指的是找医保要钱的表格。

2. 上级主管部门不同 :病案首页是卫健部门下发,医保清单是医保部门下发。

3. 医疗机构填报部门不同 :病案首页由病案管理部门负责,医保清单由哪个部门负责尚有待进一步扯皮。

4. 填报内容不同 :病案首页中的一些项目在医保清单中没有,医保清单中的一些项目在病案首页中没有。

5. 填报规范不同 :病案首页的填报要依据《住院病案首页数据填写质量规范》,医保清单的填报要依据《医疗保障基金结算清单填写规范》。由于填报规范的不同,理论上来讲,病案首页和医保清单的填报应该是两套人马。

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