病案首页中入院病情的填写是对DRG/DIP医保支付、国考的HQMS数据上传的一项重要内容，可以准确反映患者入院时的疾病情况，但是医生往往填写以及病案质控中容易忽略这项内容。

1 基本概念

入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确；

这个表示对应的诊断在入院时已经明确存在，证明这个疾病已经存在时需要有相关的组织学检查或者明确的实验室检查依据等。

例：患者因“肺癌”入院治疗，入院前已经各项检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为肺癌。

2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断---(已存在)；

这里是一个容易选错的地方，需要明确一点，入院病情的判断的方法只有一个，即：出院时的诊断与入院诊断进行对比。

填写临床未确定的疾病时，一定是要求这里的出院诊断在入院时被提及了才可以（这点很重要），如果未被提及就不能选择“临床未确定”。

例：患者因“肺癌不除外”、“肺癌?”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌。

3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。患者入院时处于疾病的窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断，或主观上未能明确此诊断；

如果患者的疾病在入院时未被证实（组织学或者影像学等）并且症状未被提及时，入院病情填写“情况不明”。

我们常见的填写情况是传染性疾病的窗口期，这类疾病入院时没有被发现，但入院后可能进行了相关检查后证实存在此疾病。

还有一点需要强调：入院后新证实存在的慢性疾病也应该填写“情况不明”，这个容易错填为“无”。因为患者的慢性病不可能在入院后瞬间发生，慢性疾病是一个长期的过程，只是没有被证实而已，并不能说明入院时不存在。

例：乙型病毒性肝炎的窗口期，患者入院时处于窗口期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4、无：在住院期间发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

它说明能够明确此疾病在入院时不存在，在入院后新发生。这个属于医院获得性问题，可以分为两类：

第一种是因患者病情进展自然发生的。例如：急性阑尾炎病人，住院非手术治疗，进展为“阑尾周围脓肿、门静脉炎”。或者脑出血病人在住院治疗期间，发生了“急性应激性溃疡出血”。

第二种是由于医疗机构医疗质量不好给患者造成的伤害（医源性的损伤）。如急性阑尾炎病人，在术前留置导尿管时出现后尿道损伤。

对于医源性的损伤来说这种一般不做主要诊断，医保也不会为医院的医疗质量问题买单。所以之前包括医院等级复审、医院医疗质量监测等对于这类医院获得性问题也是比较关注。

需注意，由患者病情进展自然发生的疾患，不会被认定为负性事件。

例：患者以糖尿病入院，住院期间发生坠床导致股骨骨折，股骨骨折的入院病情为“4”。

2 入院病情对主要诊断选择的影响

原则上讲“入院病情”为“4”的诊断不能作为主要诊断。

但是在病案首页中，如果入院病情为4的诊断是对患者健康危害最大的，还是要以该诊断作为主要诊断（也就是说，病案首页主要诊断的选择还是以患者健康为首要考虑因素，和医保清单的主要诊断费用消耗最多的因素做以区别）。

在医保结算清单中，如果入院病情为4的诊断是因医疗机构质量和安全问题导致的结果，都不能作为主要诊断；但是如果该诊断是因病情进展自然发生的，即医院难以避免的问题，该诊断可以作为主要诊断。

如：患者住院期间发生坠床导致骨折并转入骨科手术，入院病情为4，在病案首页应以骨折为主要诊断，但医保结算清单中无论骨折多么严重，医疗消耗多大，都不能作为主要诊断；

急诊手术后出现的并发症，入院病情也为4，但往往是不可避免的，这种就可以根据三最原则选择该并发症为主要诊断。

注意：其实入院病情为"4“的诊断能否做为主要诊断，在病案首页中还是要以病案首页的三最原则全面考虑，唯有两种特殊情况一定可以做为主要诊断：

1、产科的主要诊断是指产科的并发症或者合并症（入院病情为4）。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况，选择080或084为主要诊断；

2、急诊手术后出现的和主诊断有因果关系的并发症。

综上，我们的病案首页不能因为在DRG/DIP医保支付趋利益化，以医疗资源消耗最多选择主要诊断，应该以危害患者生命安全的疾病作为主诊断的选择。

3 入院病情质控检查

入院病情具有重要的统计学意义，应认真严谨实事求是填写，浏览入院记录中的诊断核查比对：

1、入院记录初步诊断明确的，出院诊断仍有的疾病，入院病情填“有”；

2、初步诊断未明确的，出院诊断明确的疾病，入院病情填“临床未确定”；

3、入院后才经过检查发现的疾病，入院病情应填“情况不明”；

4、入院后新发生的疾病，入院病情填“无”。

4 常见的入院病情填写错误

1、很多医生对入院病情的概念模糊，一律填写为“1”，入院时就有；

2、产科病历中，来院待产的孕妇，不论顺产还是剖宫产，入院病情应都为“2”，但入院前明确诊断孕妇不能自己生产或者胎儿过大，未进入产程的剖宫产，入院病情应为“1”。

3、会阴1度裂伤，阴道壁损伤等系分娩时或分娩后发生的损伤，入院病情应选择4（无），不应该是1（有）。

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