病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄：78岁  性别：男 住院天数：10天

患者因“上腹部疼痛4年，加重伴恶心、呕吐10小时”入院。既往史：胆管结石4年。入院检查：B超提示：肝左叶胆管结石。予以禁食水，解痉止痛治疗，病情逐渐缓解。入院2天时突然出现言语不清，右侧肢体活动不利，头颅CT提示：双侧放射冠区腔隙性脑梗死，给予扩血管、抗凝药物对症治疗好转出院。

临床诊断

1.肝胆管结石2.脑梗死

病案编码

质控前

主要诊断：肝胆管结石K80.504

部分其他诊断：脑梗死I63.900

主要手术操作：无

部分其他手术操作：无                                      

入ADRG组：HU1 急性胆道疾患

质控后

主要诊断：大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.300

部分其他诊断：肝胆管结石K80.504

主要手术操作：无

部分其他手术操作：略

入ADRG组：BR1 脑卒中

病例解析

本案例患者入院后先期治疗“肝胆管结石”，通过对症治疗后已经缓解，治疗期间出现“脑梗死”，且后者对患者生命危害更加大，耗医疗资源多、住院时间长。按照《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》里“主要诊断选择要求”第14条，如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。结合本案例“脑梗死”是对患者健康危害最大的疾病，所以此案例应主要诊断应为“脑梗死”。

脑梗死ICD分类方法基本与临床一致，分类轴心是部位，分为入脑前动脉血栓形成引起I63.0-、入脑前动脉栓塞引起I63.1-、入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起I63.2-、大脑动脉血栓形成引起I63.3-、大脑动脉栓塞引起I63.4-、大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起I63.5-、大脑静脉血栓形成引起，非生脓性I63.6-、其他脑梗死I63.8-、未特指的I63.9-，每个类目下都有明确的亚目分类，编码时需特别注意，尽量避免使用残余亚目。

该患者入院2天，突发“言语不清，右侧肢体活动不利”情况，临床给予腔隙性脑梗死诊断。但腔隙性脑梗死起病急，一般无头痛，也无意识障碍，由于病灶较小，患者可无明显的临床症状。随后与临床医师沟通，医师结合CT与临床表现，建议更换为大脑动脉血栓形成引起的脑梗死更为准确。

CHS-DRG 1.1版本与CHS-DRG 2.0版本,入组方案差异如下表所示。

该病例CHS-DRG 2.0入组：  经编码员修改后，主要诊断为“大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63.300”， 由 “HU1 胆道其他疾患”更改为“BR1脑卒中”。

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