一直以来，医保支付方式改革领域内存在着一种观点“如果DRG/DIP不把目录外费用纳入管理范围，就不用耗费精力建立特例单议、除外支付等配套机制，支付方式改革可能会推行得更加顺利。”笔者认为，医保报销目录外费用理应纳入DRG/DIP付费，现将必要性及有关措施浅谈如下。

一、准确理解目录外费用纳入DRG/DIP付费的必要性

（一）目录外费用纳入DRG/DIP是改革政策导向的重要体现

DRG/DIP付费改革最积极的政策导向，就是通过预付费制预设病组（种）医保付费标准，引导医疗机构形成合理的付费预期，规范临床诊疗行为。医疗机构强化目标管理，主动控制药品、医疗服务项目、医用耗材的水分，有效降低医疗成本。

目录外自费项目也是医疗成本的一部分，医疗机构在使用目录外自费项目时，也应当考虑临床必要性、经济性和有效性，提高目录外自费项目的临床使用效能。

（二）目录外费用纳入DRG/DIP是规避道德风险的重要举措

如果DRG/DIP付费放任目录外费用置之不理，那么就相当于在DRG/DIP打包付费之外，又开设了一个费用通道。基于医疗信息的不对称，可能会带来一定的道德风险：医疗机构在成本管控的压力下更倾向于使用目录外项目，还会将一些超付费标准但属于医保报销目录内的费用转换为目录外费用，甚至引导参保人到门诊或院外购买以转嫁运营亏损的风险，这都会造成目录外项目增多或变相增多，加重参保人的就医负担。

医保部门既关注医保基金支付效能，同时也关注参保人看病就医负担，必然不愿意看到因医保改革而间接导致参保人就医负担增加的结果出现。

（三）目录外费用纳入DRG/DIP能够增强改革工作稳定性

在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，时任国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保药品目录品种范围实现全国基本统一，目录内西药和中成药由国家层面统一确定和管理，各地不作调整，支付范围全国统一。当前，药品医保支付目录全国统一，每年有百余种新药调整纳入医保报销；医用耗材和医疗服务项目没有全国统一的医保支付目录，由各省或统筹区动态调整。

因此，如果目录外费用不纳入DRG/DIP付费，将会在每次报销目录调整后，须重新测算与新报销项目有关DRG/DIP病组（种）的付费标准，付费标准的调整被动受制于报销目录的调整，付费改革缺乏连续性。而将自费项目纳入DRG/DIP付费管理，能够有效避免报销目录动态调整对DRG/DIP付费标准带来的影响，增强支付方式改革的稳定性、连续性。

二、目录外费用纳入DRG/DIP付费后的积极措施

DRG/DIP实行全口径费用管理，参保人住院发生的所有医疗费用（包括目录外项目自费费用）都应纳入DRG/DIP付费。同时，我们还应正确认识医疗机构使用目录外项目的合理性，妥善处理在DRG/DIP付费下医疗机构使用目录外项目的新诉求。

（一）正确认识目录外费用存在的客观合理性

费用较高的目录外项目通常意味着医疗新技术（包括新药品、医用耗材、医疗服务项目）。头部医疗机构在引领学科发展、发展区域医疗中心作用的过程中，必然不可避免地要用到医保报销目录外的医疗新技术，这是头部医疗机构功能定位和社会责任的重要体现。有些医疗新技术在得到普及推广后，可给参保人带来长期改善的健康收益，从更长时间周期看能够节省医保基金。

鉴于此，DRG/DIP付费改革应当正确认识目录外费用存在的客观合理性，对医疗机构使用医疗新技术原因造成病例费用与病组（种）付费标准有较大差异的，对超支部分予以合理补偿，充分调动医疗机构参与改革积极性。

（二）积极完善除外支付等配套管理措施

医疗新技术通常意味着使用范围有限，医疗新技术病例在区域范围内全部病例中的占比低，医疗新技术成本费用在DRG/DIP权重（分值）、付费标准中未得到充分体现。医疗机构使用医疗新技术后，如果简单套用DRG/DIP付费标准进行支付，必然会造成医疗机构相关病例“亏本”，制约医疗新技术的发展。这是DRG/DIP实行全口径费用管理后，应当对医疗新技术病例采取特殊处理措施的理论前提。

特殊处理措施一般有特例单议和除外支付2种。特例单议和除外支付在病例类型、超支原因、专家范围、评审重点、评审方法、目录管理等6个方面不同，在补偿方式、补偿程度2个方面相同（具体见下表），两者不宜混淆。

除外支付机制能更有效解决医疗机构使用医疗新技术的有关诉求，应当将除外支付与特例单议机制区分开来，健全完善除外支付机制，以针对性解决医疗新技术的DRG/DIP付费问题，这也是医保改革引领医疗、医药领域新质生产力发展的重要措施。

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