症状是患者对自已生病的主观感受，体征是医生在给患者检查时发现的客观证据。症状和体征都是疾病的外在表现,通常医生会为患者明确诊断，进行针对性的治疗。但有少数患者由于某些原因无法确诊或尚未确诊，只能明确症状、体征等情况。

由于新的设备仪器越来越多地应用于临床诊断及治疗中，有时医师会选择实验室异常所见作为诊断结果。实际上，还是应当做出临床诊断，只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时，这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断。

01

编码规则

编码规则一

当症状、体征和实验室异常所见的疾病诊断明确时，以疾病诊断作为主要编码，症状、体征和实验室异常所见的编码可以省略。

编码规则二

只有当疾病诊断不明确时，症状、体征和实验室异常所见才能作为主要诊断并进行编码。

类似情况如下:

(1)当研究了全部资料后仍找不到更明确的诊断时。

例如:尿潴留 R33

若能在病案中找到尿潴留的原因时,则应对其原因进行编码。如:肾性尿毒症(N19)或前列腺肥大(N40)，此时尿潴留(R33)只可作为附加编码。

(2)由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时。

例如:短暂性肢体麻痹 R29.8

(3)诊断做出之前患者已转院、出院或死亡时。

例如:患者表现为:急腹症 R10.0

(4)当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗的理由时。

例如:失语，脑损伤一年以后R47.0

(5)理化检查结果一般不能作为临床诊断，遇到此种情况应要求医师尽可能改为临床诊断，实在有困难时可根据具体情况分类。

例如:心电图(EKG)(ECG)T波倒置应按心电图异常编码于R94.3

编码规则三

当某些症状、体征属于医疗上的重要问题时，除了对疾病诊断编码外,还要对其症状、体征进行编码。例如：颅内闭合性损伤，失语 S06.90(主要编码)R47.0(附加编码)

02

注意

     通常，当症状或体征不属于疾病的常规表现时才被指定为附加编码，当症状或体征的出现对患者病情的严重程度或所给予的诊疗产生影响时才指定附加编码。例如：许多肝硬化患者都有腹水,当出现腹水时，它会影响所给予的诊疗服务，因此腹水(R18)应作为附加编码。

1.R00心脏搏动异常，本编码是指无任何病因的心动异常,若有特指的病因应分类于147-149,起源于围生期的异常则分类于P29.1。

2.R22皮肤和皮下组织的局部肿胀、肿物和肿块，应用肿胀、肿物和肿块做主导词,当找不到所需要的编码时,可采用“病”作为主导词查找。

3.R95-R99原因不明确和原因不知的死亡，注意:不包括原因不明的胎儿死亡(P95),产科死亡(095)。

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