编码员是医生书写诊断的翻译者，编码员不可以独立诊断，要尊重临床的诊断同时，可以对不清楚的信息进行询问。

编码流程如下：

病案的阅读

1. 看首页主诊是否合适?与临床沟通并召回修改
2. 看所有诊断的入院病情是否需要修改
3. 阅读大病历的主诉、现病史、既往史、正在治疗的疾病及用药，漏诊的增加诊断
4. 看所有的病程，是否增加操作，比如穿刺、静脉置管详细阅读手术记录、收费单，增加或删减手术编码，有疑问的和临床沟通
5. 看所有的检查报告单，增加诊断
6. 看所有的化验单，是否有贫血、低蛋白、肝功、肾功、钾钠，异常结果增加诊断
7. 看所有的会诊记录，首页漏诊的及时增加
8. 监护室的病历要看护理记录，是否有插入及置换导尿管
9. 浏览医嘱单:有创操作及用药情况(化疗、免疫药等)
10. 对于大病历、病程、手术记录空白的要及时召回补充
11. 熟练使用一卷、三卷、ICD-9手术工具书，根据编码规则合并、增加或删减诊断及手术
12. 掌握各类首页督导培训的填报及编码规则

掌握病历编码信息获取点

1. 主诉、现病史——了解住院原目的
2. 正在治疗的疾病及用药、既往史、辅助检查一避免漏诊，入院病情-1
3. 阅读检查报告、化验单等相关辅助检查会诊记录一新发现疾病诊断，入院病情3/4
4. 病理报告，注意入院病情1/2/3及操作
5. 手术记录一确认手术名称(入路，术式范围等 )
6. 病程、医嘱单——掌握病人具体治疗措施及方案
7. 出院记录——掌握整体的治疗过程

举例：部分首页填写要求（慢性病治疗）

慢性风湿免疫性疾病

根据首页要求，主要诊断不能一律选择本疾病，要根据入院目的选择主诊。

1.入院目的针对系统性红斑狼疮进行诊断治疗，住院日长，红斑狼疮作为主要诊断。

2.入院目的不是针对红斑狼疮系统治疗，仅注射免疫抑制药物，“化学治疗251”作为主要诊断。

3.重点针对并发症治疗时，选择并发症作为主诊，如狼疮性脑病-脑部的特殊诊疗、狼疮性肾病-肾穿刺。

案例

【病历摘要】患者女性，58岁，因诊断红斑狼疮，第6次环磷酰胺注射收入院。

【治疗经过】注射环磷酰胺1日出院

【主诊选择】患者既往红斑狼疮史明确本次住院以注射免疫抑制药为目的故主要诊断应为“化学治疗Z51"

肾功能衰竭

1.患者因治疗某其他疾病为入院目的，住院期间因肾功能衰竭进行透析治疗，应以疾病为主要诊断，肾功能衰竭作为其他诊断，将透析治疗写入手术操作栏中。如诊断为高血压肾病、慢性肾脏衰竭，手术操作为血液透析。

2.本次仅以行肾透析准备医疗(Z49.0)为入院目的，对肾功能衰竭未行干预时，可用肾透析准备医疗(Z49.0)做主诊。

心力衰竭

1. 当明确心力衰竭为原发心脏病进展过程中的一个临床表现，并且本次住院以治疗心力衰竭为目的，心力衰竭可以作为主要诊断。
2. 入院目的不是针对心力衰竭进行治疗，心力衰竭不能作为主要诊断。
3. 入院目的不是针对心力衰竭进行治疗，临终状态时的心力衰竭不能作为主要诊断。
4. 心功能分级不能作为主要诊断
5. 单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭按照NYHA分级;急性心肌梗死引起的心功能不全按照Kiip分级

案例

【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋

下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院

【主诊选择】患者既往冠心病史明确

本次入院以治疗心力衰竭为目的故主要诊断应为慢性心功能不全急性加重。后给予抗心衰治疗病情好转出院。

呼吸衰竭

I型呼吸衰竭:即低氧性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa02<60mmHg，PaC02降低或正常。

Ⅱ型呼吸衰竭:即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa02<60mmHg，同时伴有PaC02>50mmHg

如Ⅱ型呼吸衰竭患者处于吸氧条件下，动脉血气分析结果可能呈现为Pa02>60mmHg且PaCO2>50nmtkg.

呼吸衰竭作为主要诊断时，应当明确分型。呼吸衰竭作为其他诊断时，应尽量明确分型。

呼吸衰竭一般不作为主要诊断，只有当入院目的和诊疗过程主要针对呼吸衰竭进行治疗时，可以作为主要诊断。入院目的不是针对呼吸衰竭进行治疗，临终状态时的呼吸衰竭不能作为主要诊断。

【主诊选择1】患者因慢性支气管炎急性发作入院治疗，入院后血气分析提示Pa02<60mmHg日PaC02>50mmHg，为型呼吸衰竭。主诊:慢性支气管炎急性发作

【主诊选择2】患者因脑出血入院治疗，住院期间突发呼吸困难，急查血气分析提示为I型呼吸衰竭，给予气管插管等积极抢救，最终死患者此次住院主要诊治目的为脑出血，故去要诊断应为脑出血，I型呼吸衰竭为其他诊断。

【主诊选择3】患者因呼吸困难入院治疗入院后病情急剧变化，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，入院时间短，病因不清，住院期间给予呼吸机支持等针对呼吸衰竭的治疗，故考虑选择Ⅱ型呼吸衰竭作为主要诊断。

DRG时代编码员职责

1.遵守首页填报原则(住院病案首页填写质量规范2016版第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

2.掌握、熟练使用编码原则

3.编码、临床沟通无障碍

4.建立严格的首页编码审核流程，准时、按要求完成上报。

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