疼痛科是一个专门对各类急性和慢性疼痛进行诊断和治疗的医疗科室。疼痛科主要目标是通过精准诊断，采用各种治疗方法治疗原发疾病，从而消除或减轻患者的疼痛。疼痛科在填写病案首页时有哪些需要注意的要点呢？尤其是主要诊断是选择病因还是选择临床表现为主要诊断，一文说清：

疼痛科的主要诊断选择

疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛科主要诊断，而应该选择 “疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。

医保结算清单主要诊断选择原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛， 需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是 “椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病  （如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。

下面用两例脊椎病的案例进行说明：

案例分析

1

女，42岁，主因“头颈部疼痛10年”，于2023-03-0714:09，入病房。

病例特点1、平素健康状况 良好，无传染病史，有阑尾术后，无药物或食物过敏史，无输血史，无既往疾病。2、患者10年前无明显诱因出现头颈部疼痛,不伴有手指麻木,疼痛呈间断性，胀痛，NRS评分5-6分,口服药物(去痛片等)疼痛轻度缓解,患者自述睡眠不良,现为求诊治而来我院，门诊拟“颈椎病”收入院,目前患者一般状态尚可，无畏寒、发热、咳嗽咳痰等症状。自此次发病以来，无体重减轻，二便如常。3、查体:体温:360℃,脉搏:80次/分,呼吸:16次/分,血压:130/90mmHg。查体:患者一般状态尚可,步入病室，发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。头无畸形，脸无浮肿，结膜不苍白，巩膜无黄染两瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,舌伸居中。颈静脉无怒张。两肺呼吸音清。心音低钝,律齐各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。专科查体: 脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形，肌张力正常，颈部活动度尚可，颈椎棘突、棘间压痛(-)，放射痛(-)，椎旁压痛(-)。引颈试验(-),叩顶试验(-)，臂丛神经牵拉试验(-)，椎间孔挤压实验(-)，双手握力尚可，生理反射存在，双侧霍夫曼征(-)，病理反射未引出。

4、辅助检查:待回报

手术记录：今日患者在治疗室下行椎管内注射治疗,入室后,患者俯卧于治疗床上,充分暴露术区皮肤。超声定位C7-T1椎板间隙,并进行体表标记。常规消毒铺无菌单,05%利多卡因进行局部浸润麻醉,继之取穿刺针沿着定位方向进行穿刺,穿透皮肤及浅筋膜固定针体,反复扫描调整针尖位置,直到准确理想,回吸无血及脑脊液,继之给予05%利多卡因+得宝松少量共计5ml镇痛液。术毕，拔针，无菌辅料覆盖，患者无不适主诉,送返病房。

质控前：

主要诊断:非外伤性颈椎病

质控后：

主诊：R51.x00头痛

其他诊断：M47.900x021颈椎病

主要手术操作：

03.9200x001椎管内注射封闭

2

患者，男，67岁，主因“左下肢麻痛1个月”，于2023-04-1110:02，入病房。病例特点

1、平素健康状况 良好，无传染病史，无手术外伤史，无药物或食物过敏史，无输血史，有高血压。2、患者1个月前无明显诱因出现左下肢大腿、小腿外侧疼痛，伴有小腿外侧麻木感，期间未系统治疗症状缓解不理想,平卧时疼痛缓解,翻转身时、站立、行走时疼痛加重,NRS评分4-5分,行走呈跛行,为进一步诊治来我科门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出”收住，自此次发病以来，食眠可，二便如常。3、查体:体温:365 ℃,脉搏:75次/分,呼吸:18次/分,血压:150/75mmHg。查体:患者一般状态尚可步入病房,跛行,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。头无畸形,睑无浮肿，结膜不苍白，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,舌伸居中。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清。心音低钝,律齐各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。专科查体: 脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形,肌张力正常,双足拇趾背屈力未减弱。双下肢活动尚可，左下肢小腿外侧皮肤感觉稍减退,仰卧挺腹试验(-),左侧直腿抬高试验(+),加强试验(+),“4”字试验(-),左臀中上部压痛(+),坐骨神经走行区压痛(+)，腰椎棘突及双侧椎旁压痛(+)，反射痛(-)，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:待回报

手术前诊断:非外伤性腰椎间盘突出

手术后诊断:非外伤性腰椎间盘突出

手术名称:椎间盘微创消融术

手术经过:患者侧卧于手术台,左侧在上,腰下垫枕约5cm。C型臂透视定位L4-5间隙，标记后正中线，L4-5 间隙水平头倾 30°左侧旁开约 10cm 标记为穿刺点。术区常规消毒,铺无菌巾,05%利多卡因穿刺点局部麻醉,筋膜层及肌肉依次麻醉,C型臂引导下穿刺针进针至L5上关节突尖部,回抽无血同时进行麻醉。麻醉成功后尖刀切开穿刺点皮肤约07c,置入导丝,顺导丝置入1号尖头Tomy针,C型臂透视下逐渐锤击深入进入椎间孔后更换2号圆头Tomy针,继续深入,直至C臂透视针尖正位位于棘突中线,侧位位于L5椎体后上角,导丝引导2、4、6、8、9号骨钻依次进行15上关节突成形,导杆引导置入工作通道,台下调试影像系统至图像清晰。取出导杆,入镜观察,保持生理盐水冲洗,术野镜下射频止血，清理软组织及骨碎屑，见L4-5左侧巨大间盘突出，压迫神经根。以髓核钳取出多块突出的髓核组织，直至神经根回落,射频电极多点消融电凝，行纤维环成形及后纵韧带成形，显露对侧行走神经根。镜下观察无活动性出血。神经根松弛无压迫表面血管充盈,硬膜囊搏动良好,嘱患者进行双侧直腿抬高,诉疼痛缓解,镜下见神经根活动度良好,继续探查神经根全长,未见卡压。退出内镜及工作通道,切口缝合一针,术毕。术中出血10ml，未输血。

质控后：

主诊：非外伤性腰椎间盘突出

主要手术：80.5111内镜下腰椎髓核切除术

延伸阅读：疼痛科相关医保违规

1.疼痛科实际未行“周围神经嵌压松解术”操作，却收取“周围神经嵌压松解术”费用并纳入医保基金支付结算。

2.某院无红光治疗设备，将红外线治疗串换成红光治疗收费的行为，属于串换收费。

3.开展疼痛综合评定（不予支付）串换成日常生活能力评定，且评定记录为《住院患者生活质量及疼痛综合评定表》，并将费用上传医保结算。

4.腰椎间盘突出症患者止痛治疗串换椎管内麻醉

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“椎管内麻醉”的项目名称归类于“麻醉”，项目内涵“含静脉麻醉”。医疗机构为腰椎间盘突出症患者提供的止痛治与椎管内麻醉操作不符。

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