冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血､缺氧而引起的心脏病,因其本身病情复杂､治疗方式多样化,导致其入组规则复杂｡诊断和手术编码作为医保结算清单核心信息,是疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,DRG)应用最主要的数据｡本文主要分析CHS-DRG 1.1中的冠心病入组情况,通过梳理其相关疾病诊断和手术操作编码,对临床填写诊断和手术操作及编码员编码工作提供思路｡

冠心病的临床分型

由于病理解剖和病理生理变化的不同,冠心病有不同的临床分型｡1979年世界卫生组织(world Health Organization,WHO)曾将冠心病分为无症状性心肌缺血､心绞痛､心肌梗死､缺血性心肌病和猝死｡近年临床医学家趋于将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征(Chronic Coronarv Svndromes,CCS),前者包括不稳定型心绞痛､非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死､猝死,后者包括稳定型心绞痛､缺血性心肌病､变异型心绞痛､微血管病变和隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)｡

冠心病的疾病及手术治疗编码

1.冠心病疾病编码
除心源性猝死外,绝大部分冠心病被分类于I20-I25｡ICD-10对于冠心病的分类同时结合了WHO和临床对于冠心病的分型,对心绞痛､心肌梗死､无症状性心肌缺血和缺血性心肌病均单独分类,同时存在类目其他急性缺血性心脏病I24.-和慢性缺血性心脏病I25.-体现了临床对于冠心病的急慢性分型｡另外,将未明确分型的冠心病分类至I25.1｡

心绞痛和急性心肌梗死编码需根据具体类型细分,如急性心肌梗死需细分临床表现和梗死部位｡猝死因其不同于冠心病的病理生理而不分类于I20-I25,WHO对于猝死定义为“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死｡”从临床的角度又将猝死分为心源性猝死和非心源性猝死｡有研究表明,我国心源性猝死在所有猝死患者中占比约57%,而其中90%以上是冠心病猝死｡编码上仅区分心源性猝死I46和其他猝死R96.0｡见图1｡

2.冠心病手术及其编码

2.1经皮冠状动脉介入治疗

编码方法经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronarv Interventon,PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔｡包括冠脉造影､经皮冠状动脉内血管成形术(Percutaneous Transluminal CoronaIy Angioplasty,PTCA)､冠状动脉粥样斑块去除､冠状动脉血栓抽吸､冠状动脉支架置入和冠状动脉术中辅助技术等｡

(1)冠脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种常用且有效的方法,被认为是诊断冠心病的“金标准”｡冠脉造影分类于对比剂心血管造影术88.5-,根据导管数量具体分为88.55单根导管的冠状动脉造影术､88.56用两根导管的冠状动脉造影术和88.57其他和未特指的冠状动脉造影术｡

(2)PTCA是治疗冠状动脉粥样硬化性管腔狭窄最基本最主要的介人性技术｡经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送人冠状动脉到达狭窄节段,扩张球囊使狭窄管腔扩大､血流畅通｡近年来切割球囊､新型球囊系统也应用于PCI｡切割球囊和棘突球囊是一种将常规球囊与微外科的刀片有机地结合在一起的装置,同时具有切割和扩张的作用;药物球囊是将药物通过球囊输送到病变部位,然后将药物释放在血管壁,通过保留在血管壁卜的药物长期发挥作用,防止血管再狭窄的出现｡在编码中,不同类型球囊的PTCA均编码于00.66经皮冠状动脉腔内血管成形术｡

(3)冠状动脉粥样斑块去除术是一种通过特殊设计的导管,将冠状动脉内的粥样斑块切除的介入性治疗技术;冠状动脉血栓抽吸是为了解决冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题而发明的一种术式｡冠状动脉粥样硬化斑块去除术编码于17.55经管腔冠状动脉粥样硬化斑块切除术;冠状动脉血栓抽吸术也编码于17.55｡

(4)冠状动脉支架置入术是将金属支架永久性地放置于冠状动脉病变处以保持冠状动脉管腔开放的手术｡编码根据支架类型分为裸支架置人术36.06､药物洗脱支架置人术36.07和药物涂层支架36.06｡

(5)随着PCI技术的发展,越来越多的冠状动脉诊断技术作为PCI术中的辅助诊断技术被应用于冠心病的治疗,包括血管内超声(Intravenous ultrasound,IVuS)00.24､冠状血管光学相关断层成像38.24､血流储备分数00.59等｡

2.2冠心病溶栓治疗编码方法

冠心病溶栓治疗有两种方式:一种是直接冠状动脉内溶栓,编码为36.04;另一种是静脉内溶栓,应分类于99.10血栓溶解药的注射或输注,医保版编码字典库暂未扩展冠心病的静脉内溶栓｡

2.3冠状动脉旁路移植编码方法

冠状动脉旁路移植是取患者自体血管连接冠状动脉狭窄或闭塞的近端和远端,使血流绕过病变血管直接通过桥血管对远端供血,恢复心肌血液供应,解除心肌缺血缺氧状态的手术｡冠状动脉旁路移植根据“桥血管”的不同,分为以下四类术式:

(1)取自体大隐静脉作为“桥血管”的主动脉--大隐静脉--冠状动脉旁路移植;

(2)乳内动脉--冠状动脉旁路移植;

(3)胃网膜右动脉--冠状动脉旁路移植;

(4)其他动脉--冠状动脉旁路移植,如锁骨下动脉､颈总动脉等｡编码主要根据旁路移植的术式及治疗血管数量分类,见图2。

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