01 如何书写正确的疾病诊断

很多临床医生反映病案首页出院诊断的填报与所学诊断学存在差异，特别是难以接受主要诊断的书写规则，为进一步解决困惑，特将第9版《诊断学》对诊断书写要求摘录如下：

1.疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则
明确诊断的要写出规范的诊断名称。已确定的临床病理分型要写具体；未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

疾病诊断的构成：

人类所有的病伤名目繁多，诊断书写要按照世界卫生组织编写的《国际疾病分类》标准的最新版本执行。国际疾病分类对于国际、国内进行疾病分类资料的交流对比都有一定的唯一性，权威性及重要性。它是一个多轴心分类系统，主要有病因轴心、部位轴心、病理轴心和临床表现轴心，每一个疾病诊断由一个或数个表示分类轴心的医学术语所构成。例如：输卵管积水，包含了部位轴心和临床表现轴心；结核性脑膜炎，包含了病因轴心、部位轴心和临床表现轴心。

临床表现的轴心是广义的，它包括的临床表现，如：炎症、积血、脓肿等，还包括临床对疾病的急、慢性的描述，以及对疾病的分级、分期等情况。诊断书写要规范，要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的诊断。

2.如初步诊断为多项时，应当主次分明
主要诊断（principal diagnosis）是指与病人主诉或治疗需要最为相关的单一医学诊断。许多病人有额外的诊断。书写诊断的顺序可按传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面。

3.病案首页选择好第一诊断
世界卫生组织和我国卫生行政主管部门规定，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为病案首页的主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。

4.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断

综上所述，病案首页填报规则与诊断学要求并不矛盾，严格遵循《诊断学》对诊断书写的要求，就可以填报好病案首页的主要诊断和其他诊断。

02  常见疾病诊断书写错误

1、并发症作诊断

将已经确定病因应合并书写的诊断分开书写，使用并发症作诊断。

例如

第一诊断为输尿管结石（N20.1）；

第二诊断为肾积水（N13.3）；

正确诊断应该是：输尿管结石并肾积水（N13.2）。

2、部位不明确

例如：

结肠息肉（K63.5），写为肠息肉（K68.8）；

嵌顿性腹股沟疝（K40.3），写为嵌顿疝（K46.0）。

3、疾病诊断不按病例报告书写

（1）与病理诊断不符。

例如：

入院诊断甲状腺腺瘤，入院后病理报告为甲状腺乳头状腺癌0-1级，出院诊断却填写为甲状腺腺瘤（D84 M8140/0）,正确诊断是甲状腺乳头状腺癌0-1级（C73 M8260/3）。

（2）疾病性质含糊笼统。

已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。

例如：

入院诊断胃窦癌，入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌，出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌（C16.3 M8010/3），正确诊断是胃窦印戒细胞癌（C16.3 M8490/3）；

入院诊断肾病综合症，入院后病理报告为肾小球微小病变，出院后诊断仍只填写为肾病综合症（N04.9），正确诊断是肾病综合症-肾小球微小病变（N04.4）。

4、未注明疾病的急慢性情况

未注明疾病的急慢性导致假定分类，编码准确性受影响。

例如：

颌下淋巴结炎，应注明急性或慢性，如为急性归皮肤皮下组织疾病（L04.0），如为慢性归循环系统疾病（I88.1），如未注明急、慢性情况，则假定为非特异性淋巴结炎，归循环系统疾病（I88.9）。

5、疾病的晚期效应

医师只写“XX病后遗症”漏掉了疾病的残留情况（即晚期效应的临床表现），导致主要编码遗漏。

例如：

脊髓灰质炎后遗症（B91），医师只写这一诊断，阅病案残留情况为马蹄内翻足，正确诊断是脊髓灰质炎后遗症-马蹄内翻足（主要编码M21.57马蹄内翻足，附加编码B91脊髓灰质炎后遗症）。

6、损伤和中毒外部原因未填写或填写笼统

（1）外部原因未填写，导致主要编码错误，外部原因编码漏掉。

例如：

一名员工不慎从建筑物上跌落，临床医师仅在出院诊断上填写脑出血，而损伤和中毒外部原因未填写，如不认真查阅病案，通常按非创伤性而归入循环系统疾病（I61.9）。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时，还必须在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落（附加编码W13.6），此时的脑出血属创伤性，归损伤、中毒和外因的某些后果（主要编码S06.80）。

（2）外部原因填写笼统。

临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中毒”等，使编码受到影响。

如农药中毒，其分类原则主要是按中毒的意图，发生场所进行的。

例如：

在田间喷洒百草枯中毒（X48.7）；

在家服百草枯自杀中毒（X68.0）；

在家饮用水中被百草枯加害中毒（X87.0）。

7、滥用术后诊断术语

（1）错误使用术后诊断。

把本次住院通过手术治疗的某种疾病，以“XX术后”作为疾病诊断填写，多见于转科病案。

例如：

急性化脓性阑尾炎病人在外科做了手术，因合并别的疾病需转科治疗并在他科出院，出院诊断却填急性化脓性阑尾炎术后（无法编码），正确诊断应是急性化脓性阑尾炎（K35.9）。

（2）术后诊断书写不完整。

医师在书写术后诊断时通常只简单写上“XX术后”，而不写明术后住院治疗相关的诊断情况，增加了分类编码难度，因为手术后的情况很多。

例如：

术后切口感染（T81.4）、术后肠梗阻（K91.3）、术后复发（按原疾病编码）、骨折术后取钉（Z47.0）、术后随诊检查（Z09.0）等等。