编码应用|肋骨骨折手术操作编码,你是这样编的?

栏目:干货技巧 来源:奇璞智Mall 发布:2024-07-25 浏览:11 收藏

近日,笔者在某地配合当地医保部门开展DRG付费下的基金监管工作时,发现了一个典型的“依组填报医保结算清单”构成“虚编高套”行为的典型案例。
一、临床描述
患者因“外伤致右侧胸部疼痛不适1-天”入院,查体见:右侧胸部局部轻度肿胀,胸廓未见明显塌陷,无反常呼吸,可见多处大小不等皮肤擦伤,局部触压痛明显,胸廓挤压试验(+),余未见明显异常。诊断为右侧第3-6肋骨骨折,予以行“右侧第4-5肋骨骨折切开复位内固定术”,术后予以活血化瘀、消炎止痛对症治疗后好转出院。
填报主要诊断:S22.400x041 四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折
填报主要手术操作:33.3400 胸廓成形术
二、问题分析
当拿到这份病例填报的医保结算清单时,就已经浮现出“这是一个违规病例”的看法;因为针对肋骨骨折最常见的手术方式是“肋骨骨折切复内固定术”。那么,填报“胸廓成形术”是否正确呢?为什么会造成这样的填报差异呢?

1、胸廓成形术
经过与该医院临床医师与病案编码员沟通后得知,他们认为“通过肋骨骨折切复内固定术是可以实现胸廓的外观成形,所以他们觉得可以编码“33.3400 胸廓成形术”。

于是,笔者便在《全国医疗服务项目技术规范》(2023年版)中找到其项目内涵“指切除肋骨大于等于4根的胸廓成形术,可能为一期或两期分期手术。麻醉,消毒铺巾,胸后外侧切口,能量平台逐层切开胸壁,将骨髓病灶、结核病灶、窦道、死骨清除,脓腔清理、冲洗,肋骨切除、肌肉瓣充填,能量平台止血,胸壁引流加压包扎。”
再通过查阅资料后发现:胸廓成形术是通过手术切除部分肋骨,使患侧胸壁塌陷,压缩病肺或压闭残腔,减弱呼吸强度,从而促使病变好转的压缩疗法。是肺结核外科治疗中最为有效和安全的外科萎陷疗法之一;也是脊柱侧凸的辅助手术。
根据手术记录中提及“复位骨折、予以肋骨爪形钢板固定”,明确该病例主要手术操作应为“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”。
最后根据“发现一例、查处一类”的工作原则。将该医院所有主要手术操作填报为“33.3400 胸廓成形术”的病例逐一调取审核。
2、填报差异原因
2021年,该地尚使用CHS-DRG分组方案(1.0版),填报“33.3400 胸廓成形术”可以入组手术组EB1 胸部大手术;而填报“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”只能入组EQY/EU1 重大胸部创伤,两组的支付标准相差甚远,最终认定该病例为虚编高套

3、CHS-DRG分组方案(1.1版)
我们在核对到CHS-DRG分组方案(1.1版)中,我们就能发现在S22.400x041 四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折从MDCE的主诊表改变至MDCI的主诊表。导致主要手术操作填报“33.3400 胸廓成形术”反而入组IQY/IZ1 肌肉骨骼系统植入物/假体的康复照护;而主要手术操作填报“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”却入组手术组“IJ1 骨骼肌肉系统的其他手术”。

三、总结
1、从以上案例不难看出:CHS-DRG分组方案在不断优化。
2、分组方案优化后,一旦调整未及时,“锅”算谁的?
如:该地方2022年分组方案切换至CHS-DRG分组方案(1.1版),最终造成该医院一部分病例主要手术操作仍填报“33.3400 胸廓成形术”,出现付费“亏损”情况,这个责任认定至编码员还是临床医师呢?
3、高编高套的历史数据问题暴露又算谁的?
如:同样的手术操作不同的ICD编码,总有一个是错的!
4、医保结算清单填报与ICD编码绝不是"依组填报”,一定是“依规填报”!

 

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