缺血性脑血管病主要是指由于颅内外血管狭窄或闭塞导致的脑血管病，占所有脑血管病的80%以上，目前通过介入手术恢复脑组织血运已成为预防和治疗缺血性脑血管病的重要方法之一[1, 2]。动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的重要病因。脑动脉粥样硬化主要发生在管径500μm以上的动脉，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部[3]。这些部位也是缺血性脑血管病的好发部位。大动脉分叉部病变由于血管形态、血栓负荷大等原因介入再通困难、耗时长、疗效差，一直是介入治疗中的难题[4]。

随着技术水平的提高，血管分叉部位的神经介入手术逐年增加，如何正确的进行脑动脉血管分叉部位操作的ICD-9-CM-3编码，成为编码员关注的难题之一。

脑动脉血管分叉部位操作的ICD-9-CM-3编码

1.分类规则

在国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 (International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operationsand Procedures，简称 ICD-9-CM-3)中，血管分叉部位的操作是一种附属血管系统的操作，分类于00.44，是冠状血管和周围血管手术的附加编码。00.44同一次手术只能编码一次[5]。经皮脑血管球囊扩张成形术、支架置入术和取栓术都是常见的脑血管介入手术。经皮脑血管球囊扩张成形术分类于细目00.61-00.62，经皮脑血管支架置入术分类于细目00.63-00.65，经皮脑血管内取栓术分类于细目39.74，以上编码细目标题下的注释写明另编码任何血管分叉部位的操作（00.44）。

2.大血管分叉部位操作的编码

脑动脉分为颈内动脉系和椎-基底动脉系[1]。一般临床将颈内动脉，大脑前动脉的 A1 段，大脑中动脉的 M1和M2 段，椎动脉，基底动脉和大脑后动脉的 P1 段列为大血管[6]。以上大血管分叉部位不仅是动脉粥样硬化和缺血性脑血管病的好发部位，还是神经介入手术常见的操作部位。经与神经介入医师进行多学科间的交流合作，梳理典型案例以及查阅神经介入手术的相关文献，神经介入医师认为在这些大血管的分叉部位如颈总-颈内动脉，颈内-大脑前动脉，颈内-大脑中动脉，锁骨下-椎动脉，椎-基底动脉，基底-大脑后动脉，大脑前动脉A1 段，大脑中动脉的 M1和M2 段，大脑后动脉的 P1 段的分叉处[3, 6]，进行了球囊扩张成形术、支架置入术或是取栓术时就是进行了血管分叉处的操作，此时应编码00.44，见表1。

3.大血管-边/穿支血管分叉部位操作的编码

脑动脉的边支血管与穿支一样，都是主干血管正常的分支，但边支血管一般管径更大，如颈内动脉的分支眼动脉、后交通动脉和脉络丛前动脉，椎动脉的分支小脑后下动脉，基底动脉的分支小脑下前动脉和小脑上动脉都是常见的边支动脉[7]，见表1。

穿支动脉通常是以大动脉为载体，发出后穿行进入脑实质内的细小动脉，如大脑前动脉和大脑中动脉的分支豆纹动脉、基底动脉的分支脑桥动脉是常见的穿支动脉[8]。经与神经介入医师沟通，在边支和穿支血管保护技术出现前，脑大血管和边/穿支血管分叉处通常只能在大血管进行常规的支架置入、球囊扩张或取栓术等神经介入手术，此时神经介入医师认为并没有进行血管分叉处的操作，此时应当遵照临床实际操作不应编码00.44。

但近年来研究发现脑动脉重度狭窄累及临近重要边/穿支血管时，在大血管进行的支架置入或球囊扩张容易引起边/穿支血管的脑梗死，与此同时冠状动脉的边支保护技术日臻成熟，神经介入医师也将边支保护技术应用于神经介入领域。早期边支保护技术是在边支血管内置入导丝，防止主干血管的支架或球囊由于挤压而导致边支血管闭塞；后逐渐发展出的双导丝保护、球囊保护技、边支支架技术和微导管保护技术等[7]。神经介入医师认为如果在大血管进行了支架置入、球囊扩张或取栓术，并且同时在边/穿支血管使用了边支保护技术，那么确实是在大血管与边/穿支血管分叉处进行了操作，此时应当编码00.44。

案例分析

1

患者陈XX，男，58岁，因“反复头晕8月余，再发1周入院”。主要诊断：右侧颈内动脉起始部重度狭窄。手术名称：右侧颈内动脉起始部重度狭窄球囊扩张术+支架置入术+全脑血管造影术。手术摘要：行脑血管造影见右侧颈内动脉起始部重度狭窄，约80%，先将指引导管置于右侧颈总动脉末端，保护伞置于右侧颈内动脉岩骨段，予球囊扩张右侧颈内动脉起始部狭窄处，置入支架于右侧颈总动脉-颈内动脉覆盖狭窄段血管，复查造影见支架贴壁良好。

分析：此案例的操作部位是在右侧颈总动脉-颈内动脉分叉处，即右侧颈内动脉起始部的操作，应编码00.63颈动脉支架经皮置入，00.61颅外血管经皮血管成形术，00.45置入一根血管支架，00.40单根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41脑动脉造影术。此案例若不认真阅读病案，容易漏编00.44血管分叉部位的操作。

2

患者唐XX，男，46岁，因“左侧肢体无力4天，加重1天”入院。主要诊断：右侧椎动脉起始处重度狭窄。手术名称：椎动脉起始部球囊扩张+支架植入术。手术摘要：行脑血管造影见右侧椎动脉起始处重度狭窄，约80%。使用微导丝通过右侧椎动脉起始部狭窄处并送至V3段，将药物球囊送至狭窄处，定位准确后加压、球囊扩张，冒烟见原狭窄明显改善。送入3.5*15mm球扩支架。支架到位后，尾端加压、球囊扩张、支架释放，回收球囊，造影见原狭窄处明显改善。手术记录中写明1处分叉处病变。

分析：此案例经与临床医师沟通，血管分叉处是指锁骨下动脉-椎动脉分叉处，即右侧椎动脉起始部的操作，应编码00.64其他颅外动脉支架经皮置入，00.61颅外血管经皮血管成形术，00.45置入一根血管支架，00.40单根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41脑动脉造影术。

3
患者石XX，男，57岁，因“左侧肢体无力8天”入院。主要诊断脑梗死急性期。病程中分析责任血管为右侧颈内动脉，病因分型是大动脉粥样硬化型。手术名称：右侧颈内动脉重建术+右侧颈内动脉支架置入术。手术摘要：行脑血管造影见右侧颈内动脉C7段闭塞。将微导管送至右侧大脑中动脉M2段，然后将3M微导丝送至右侧大脑中动脉M2段。从颅内支撑导管造影见右侧颈内动脉C7段以远恢复血流，但右侧颈内动脉C7段及右侧大脑中动脉M1段见大量血栓影，沿微导丝把6*30mm Solitaire支架送至血管狭窄处并完全覆盖血栓，造影见前向血流通畅。于静脉缓慢推注8ml替罗非班，并持续微泵注入替罗非班5ml/h。观察40分钟后再次造影见右侧颈内动脉及右侧大脑中动脉血流通畅，解脱释放支架。手术记录中写明1处分叉处病变。

分析：经与临床医师沟通，此案例支架置于右侧颈内动脉C7段到右侧大脑中动脉M1段，血管分叉处指的是颈内动脉-大脑中动脉分叉处，处理了右侧颈内动脉和右侧大脑中动脉两条血管。颈内动脉入颅后分为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑中动脉是颈内动脉的直接延续。颈内动脉C7段是颈内动脉的末端，大脑中动脉M1段是大脑中动脉的起始段，颈内动脉C7段和大脑中动脉M1段交界处是颈内动脉-大脑中动脉的血管分叉处。颈内动脉C7段和大脑中动脉M1段均属于颅内动脉。应编码00.65颅内血管支架经皮置入术，00.45置入一根血管支架，00.41两根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41脑动脉造影术和99.20血小板抑制药的注射或输注。此案例需注意的有：一是颈内动脉C7段和大脑中动脉M1段均属于颅内动脉，只需编码00.65颅内血管支架经皮置入术即可，不需同时编码00.63颈动脉支架经皮置入和00.65颅内血管支架经皮置入术；二是因为手术名称只写了右侧颈内动脉重建术+右侧颈内动脉支架置入术，没有提及右侧大脑中动脉M1段，所以如果不认真阅读病案，而忽略了右侧大脑中动脉M1段的处理，容易错编成00.63颈动脉支架经皮置入和00.40单根血管操作，并且漏编00.44血管分叉部位的操作；三是替罗非班是一种血小板GPIIb/IIIa高选择性拮抗剂，不是血栓溶解剂，应编码于99.20而不是99.10。

4
案例4 患者陈XX，男，61岁，因“左侧肢体乏力10天”入院。主要诊断脑梗死急性期。病程中分析责任血管为右侧大脑中动脉，病因分型是大动脉粥样硬化型。手术名称：经皮动脉支架植入术+右侧颈内动脉选择性造影+右侧大脑中动脉选择性造影。手术摘要：行脑血管造影见右侧大脑中动脉M1段闭塞，遂决定行右侧M1段闭塞血管开通。将微导丝携带微导管送至右侧大脑中动脉M2段，将2.0*15mm 球囊送至M1段狭窄部位，球囊扩张后所见残余狭窄不足10%，撤出球囊造影所见M2段下干狭窄，上干不显影，考虑狭窄部位位于M1段上干、下干分叉部位。经交换导丝将球囊送至M2段下干，球囊扩张后所见下干血流通畅。但是M2段上干仍然不显影，遂在微导丝支撑下将导管送至右侧M1中段，微导丝探查进入右侧M2段上干，微导丝管进入M2段上干后微量造影所见上干远端显影，经微导管送入交换导丝至上干远端，使用药物球囊扩张M2段上干起始部，撤出球囊后造影所见M2段起始段血管显影良好，将支架导管送至右侧M2段下干，将支架送至右侧大脑中动脉M2段，释放支架后造影所见右侧M1段通畅，上干及下干远端通畅。大脑中动脉在解剖上一般分成4段或5段，Ml是水平段，M2是脑岛段，M3是岛盖段，M4、M5段合称终末段或皮层支；M1段自颈内动脉分叉部起点延伸至侧裂，它包含两部分，分叉前段及分叉后段；分叉前段是单独的主干，分叉后段则可能是单干，双干，三干甚至更多；M2段自M1段远端大脑中动脉主干转向后上形成的膝部处至侧裂顶部到达环状沟的终端；大脑中动脉分叉部根据分支数目可分为单干型、双干型及多干型，其中以双干型居多[9, 10]。

分析：此案例大脑中动脉M1段分叉前段是单独的主干，分叉后段是双干，病变部位位于右侧大脑中动脉M1段上干-下干分叉部位；在大脑中动脉的主干即M1的分叉前段、M1分叉后段的上干和下干（大脑中动脉两根分支）、M2段上干和下干（M1段上干和下干的延续）都做了球囊扩张成形术，支架置入大脑中动脉M2段下干，即处理了右侧大脑中动脉的一根主干以及两根分支共3根血管。应编码00.65颅内血管支架经皮置入术，00.45置入一根血管支架，00.42三根血管操作，00.44血管分叉部位的操作，88.41脑动脉造影术。

讨论

3.1脑动脉血管分叉部位操作编码难点分析 

一是脑动脉分支多，分叉部位多，解剖结构十分复杂，专科性强。编码员对于脑动脉解剖知识掌握不足，很难判断哪些部位是脑血管分叉处；

二是神经介入医师常常在手术记录中没有详细的描述血管分叉处的操作，所以编码员很难从手术记录中判断是否进行了脑血管分叉处的操作；

三是编码员与临床医师沟通不足，编码员不知道临床是如何定义进行了血管分叉处的操作；四是由于显微技术和材料学的高速发展，近年来新的神经介入技术层出不穷，如边支血管保护技术等[4, 7]，而编码员并没有更新自己的知识储备，对这些新技术知之甚少。综上所述编码员容易漏编码脑动脉血管分叉部位的操作00.44。经与神经介入医师进行了多学科交流协作，笔者认为在脑动脉大血管分叉部位的操作如果进行了支架置入、球囊扩张或取栓术，应编码00.44；在脑动脉大血管与边/穿支血管分叉处，只有在大血管进行了支架置入、球囊扩张或取栓术，并且同时在边/穿支血管使用了边支保护技术，才编码需00.44。

3.2提高编码正确率措施 

编码员需认真阅读病案，确定介入手术的操作部位，认真核对是否进行了脑动脉血管分叉部位的操作，是大血管分叉部位还是大血管与边/穿支血管分叉部位，如果是大血管与边/穿支血管分叉部位是否采用了分支保护技术；神经介入医师应认真书写病历，使手术名称能体现真正的手术内涵，涉及血管分叉部位的操作应详细的描述手术经过；当编码员阅读病案发现有疑问时，应与临床医师积极沟通，加强学科间的交流协作，了解实际手术内容，同时协助临床医师规范病历书写；编码员要不断学习临床知识，不断更新自己的知识储备，以提高编码的正确率。