案情简介

2013年10月8日早上5时许，患者王某在家属的陪同下到某医院内三科治疗，当时由值班的助理医师孙某接诊，据孙某讲同时值班的有科主任赵某，为王某办理了住院手续后进行治疗，按电解质紊乱、胃炎输液。上午8时许由该科医师王某1值班，负责继续治疗。治疗过程中，进行了血常规、心电图等检查，加用了消炎药。下午1时30分左右在输脂肪乳时，王某突然出现呼吸困难，经王某1等抢救无效死亡。当天下午院方就患方的死亡进行了讨论，认为有可能是脑干梗塞、肺栓塞、心源性猝死、主动脉夹层破裂出血而猝死。未进行尸检。

法院审理

委托鉴定：一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对该医院的诊疗行为是否存在过错、与王某的死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，该鉴定中心以医患双方对于病历材料真实性争议过大，未做尸检且死因不明退回。

裁判要点：医方存在以下问题：（一）王某死亡后，双方发生医疗争议时医方未能按照《医疗事故处理条例》的规定在双方在场的情况下及时封存病历；（二）入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，特别是患方有知情告知书是二人笔迹，一人签名，且医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，应视为医方的医务人员未能完全尽到告知说明义务。（三）按照住院病历编辑规范，医方病历缺失交接班记录，因患方一直认为医方医师赵某从未参与王某的诊治，而据赵某和另一医师王某1陈述是王某1在早上8时许接班王某治疗的，应视为病历不完整。同时因医方未能提供治疗经过的实时录像等相关证据材料，应考虑病历的真实性。综合以上因素，法院推定医方在此次治疗活动中存在过错，应承担相应的责任，结合本案实际，本院酌定医方承担70％的责任。

患方未在《医疗事故处理条例》规定的期间进行尸检，是致医疗事故技术鉴定中止、司法鉴定不予受理的主要原因，本身有一定的过错，应自负相应的责任，本院酌定患方自负30％的责任。

二审法院阐述

医患双方均不服一审判决上诉。二审法院认为：

该医院在诊疗过程中存在以下过错：一、患者王某入院时，该院内科执业助理医师孙某接诊，而患者的入院许可证、门诊病历内容为两个人笔迹，且只有赵某一人的签名，违反了《病历书写基本规范》第八条“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”的规定；二、患者王某出生于1946年8月12日，病案首页显示王某出生年月是2012年12月25日，年龄为手写的67岁，婚姻未婚，医院病历书写存在瑕疵。违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”第三十三条“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”的规定；三、医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，而该院的病情告知书内容为两个人的笔迹，一人签名，患方认为让病人签字时医疗措施、医疗风险部分是空白，该告知内容系事后补写，医务人员并未告知患者，对此本院认为患者王某在刚入院且无明显不良反应的情况下告知“心血管意外，猝死”不符合常理，原审认为医务人员未能完全尽到告知说明义务并无不当；四、关于有无交接班记录问题。《病历书写基本规范》第二十二条第五项规定“交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。”该院在一审中并未提供交接班记录，虽然在二审中提供了交接班记录，但该交接班记录显示的日期是2013年10月8日，而一审第一次开庭时间为2014年4月4日，该医院无正当理由未向一审法院提交该证据，故该证据不属于二审程序中提供的新证据，本院不予采纳。综上，原审推定该医院承担70%的责任并无不当。

卫生局的工作人员在2014年10月9日出具的证明显示患者家属不同意尸检并拒绝签字。然而患者家属又于2013年10月12日向卫生局书面提出申请，对王某的死因及该医院的诊疗过错进行鉴定，卫生局以尸检超过48小时为由未予准许，由此可见未尸检的责任不在于该医院。患者家属拒绝或者拖延尸检导致医疗事故技术鉴定中止、司法鉴定不予受理，应承担一定责任。另，患者王某因病到医院就诊，患者死亡不排除自身疾病发展所致，本身有一定的过错，应自负相应的责任，原审酌定患方自负30％的责任并无不当。

裁判结果：驳回上诉，维持原判。

再审法院观点

医方以“患方未对病历的真实性、完整性申请鉴定，直接以病历缺失交接班记录为由，判定医方有过错，显然是错误的”为由申请再审。再审法院观点：王某在该医院就诊过程中死亡，双方发生医疗争议时该院未能按照《医疗事故处理条例》的规定在双方在场的情况下及时封存病历，且存在入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，病历不完整等问题。故一二审判决依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定医院在此次治疗活动中存在过错，应承担相应的责任并无不当。该医院作为医疗机构，应当就不存在医疗过错承担举证责任，一审中该医院未提供交接班记录作为证据，应承担举证不能的法律后果，故该医院申请称一审违反法律规定，剥夺其辩论权利的理由不能成立。

裁判结果：驳回该院的再审申请。

法律浅析

显然本案中医方违反了《医疗质量安全核心制度要点》中第五项值班和交接班制度中的第8点“交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认”的规定。

具体值班和交接班制度规定如下：

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1. 医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2. 医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3. 医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4. 当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5. 各级值班人员应当确保通讯畅通。

6. 四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7. 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8. 交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

除此之外本案中，存在两个方面值得注意：

第一方面，医方一定要重视病历书写，且必须符合《病历书写基本规范》。从二审法院的详细阐述来看，正因为医方存在多处病历书写不规范，导致法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（现《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条）的规定推定医疗机构有过错。

另一方面，患者应重视死因鉴定。患者死亡并与医方发生争议的情况下，家属应摒弃传统观念进行尸检查明死亡原因，以更好的维权。如果本案中医方能够做到病历书写规范，不存在可推定过错的情况，那么鉴定机构一旦退件，患方的起诉就会变得无证据支持，败诉的风险随之增大。