病历怎样修改才合规？这几种情况要注意

栏目：干货技巧来源：奇璞智发布：2024-10-18 浏览：31 发布于中国–湖北–武汉收藏

律师经常在处理医疗纠纷案件的过程中遇到当事人对病历提出异议，他们的观点基本一致：医院修改病历是违法的，属于篡改病历行为，那实际上是这样吗？这显然是不正确的观点，医学文书和所有行业的文书一样，在一定范围内是允许修改的，今天就来谈一下哪些修改病历的行为是合规的。

一、法律基础。

1.《病历书写基本规范》。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.《电子病历应用管理规范》。

第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

第十七条 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

3.法律解读。

《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定，其实是针对手写病历，也即手写病历完成后要修改时，书写病历的医生只能针对错字进行修改，而且必须按规范进行修改，当然上级医师可以对下级医师的病历内容进行修改，一般是用红笔在旁边修改，经注册的本院医师可以对实习医师、试用期医师进行病历内容上的修改。

《电子病历应用管理规范》则对目前主流病历形式进行了规范，电子病历在确认前，可以进行任何形式的修改（当然是要客观记录诊疗过程），所谓的“确认”，其实就是电子病历记录后进行“提交”操作，提交时记录或修改的医师要签名（一般是电子签名）。电子病历有一个“归档”的名词，归档病历可以理解为具有法律效力的医学文书，所有病历书写、修改病历的人进行了最终的“确认”，也即“提交”，那这个时候不能再进行修改了。当然，任何规定都有特例，归档病历特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

二、如何区分合法修改与篡改。

1.住院过程中发现病历有修改。

住院过程中患方能发现病历修改，一般是在就诊或住院过程中，“瞄”到了自己或家属的病历，看到了相关内容，但后面再次“瞄”到或复印到病历时，发现内容不一致。那这个时候，病历是修改还是篡改呢？既然是住院过程中的病历有修改，那应当是还没有归档，根据上述法律规定，未归档病历是可以做一定形式的修改，这个操作是合法的。但是，如果被修改的病历不符合客观事实，特别是有意将真实的诊疗过程修改为虚假的，那属于篡改。实践中患方很多情况下无法提供医院篡改病历的证据，起码从病历中是很难找到证据的，一般是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。

2.病历归档后出现两份不一样的病历。

这种情况其实不少见，而且很多当事人认为这是抓住了医院伪造病历的铁证，其实不然。实践中，因为各种需要，医院在病历还未归档时给患者提供了病历复印件，但是后面重新复印时病历存在不一样的地方。如果医院在归档后对病历内容做了实质性的修改，那不合法，虽然不一定是篡改（将客观事实改成虚假内容），但因为其操作行为的违法性，患方可以质疑病历的真实性，法院也有理由不认可其真实性；如果医院在归档后对病历形式上做了修改，内容没有实质变化，只能认为操作违规，不能认为是篡改病历；如果医院在归档前对病历内容做了实质性的修改，修改操作合法，至于是否是篡改，还是要看修改内容是否真实，当确实是修改病历记录过程中的瑕疵，不应认为是篡改，当是为了掩盖诊疗过错，或获取某些利益而将客观事实改成虚假内容，那就是篡改，而这两份不一样的病历，是患方所能获得的证明医院篡改病历的最佳证据。

3.复印的病历与客观诊疗过程不一致。

这是患方最常见的认为医院有伪造、篡改病历的情形，这也要一分为二看待，毕竟医务人员记录病历，是从专业角度来记录，肯定与患方角度不一样。如果医院关于重要用药、手术等适用症方面的病历记录存在不符合客观事实的地方，如果医院告知患方内容与病历记录不一致，如果将未实施的治疗记录为实施或反过来，等等，这些是典型的伪造、篡改病历行为；如果医院的病历记录虽与客观诊疗过程不一致，但是并没有掩盖过错等不良动机，不一致的地方也无关紧要，一般不要认为是伪造、篡改病历，法院也很难将这种情况认定为伪造病历。这种情况患方要举证，一般也是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。

三、患方要理性对待医院修改病历的行为。

修改病历是非常非常普遍的行为，几乎每一份住院病历都会有，而且归档后还对病历进行修改，在各个医院也非常常见，当然也不是因为常见，所以就要放任。林律师认为，不管是合法修改还是非法修改，只有病历内容符合客观事实，不必去逮住不放，维权实践中也不会有什么价值；当病历修改在有意掩盖诊疗过错或获得某些利益，只要证据确凿，可以利用其维护权益，例如向法庭举证、向行政机构举报，如果被采信，可以使医疗损害赔偿最大化。

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