日前，《病案信息学（第3版）》教材出版，编码员都在讨论跟第2版对比有什么新变化，笔者在此先把主要诊断选择的总则和补充规则摘抄出来，篇幅原因只放了一个例子，想看其他例子的老师看一下原教材。我对比了一下第2版，有变化的地方用紫色标了出来，其中变化最大的是恶性肿瘤主要诊断选择的部分，跟医保结算清单填写规范差异越来越大。

（一）主要诊断选择总则

总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断.

主要诊断并不一定是住院的初始原因。当住院过程中突发其他更为严重疾病或并发症时，若新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。临床情况复杂多样，在总则的基础上提出以下补充规则。

（二）主要诊断选择补充规则

1. 星剑号分类系统主要诊断选择  WHO以剑号为统计编码的规则没有变，且星号编码绝对不能单独使用。

2. 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况作为主要诊断，如呼吸、循环衰竭。

3. 患者由于某些症状、体征或异常检査结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

4. 因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。如果怀疑诊断经检査后排除，分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

5. 急慢性情况  当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中分别给出急慢性情况的编码时，一般情况下选择急性编码为主要诊断。

6. 后遗症的类目（B90-B94, E64.-, E68, G09，I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。

7. 损伤主要诊断选择  损伤的主要诊断选择参照总则执行，由临床医师参考治疗重点确定哪一处损伤最严重。

（1）多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要诊断。如果无法确定哪一处损伤最严重，采用综合编码作为主要编码。

（2）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。

（3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码，骨折要另外编码。

（4）颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。

有时患者的严重损伤只能采取保守治疗，转而治疗其他可以处理的损伤。此时，也不能因为治疗而改变主要诊断选择规则。

8. 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并症。没有任何并发症或合并症的分娩，选择 080-084为主要诊断。

9. 恶性肿瘤主要诊断的选择

（1）为诊治肿瘤而首次住院者，无论用何种手段治疗，均选择肿瘤(原发/继发)为主要诊断。

例如：患者女性，因发现乳腺肿物3周入院，住院后经穿刺活检病理诊断为浸润性导管癌，HER2阳性，给予术前TPH方案化疗1次，过程顺利，准予出院。

临床诊断：

主要诊断：乳腺癌

其他诊断：乳腺癌术前化疗

手术操作：乳房穿刺活检

静脉注射化疗药物

主要诊断选择：乳腺癌C50.9

分析：患者本次为首次入院，住院后确诊为乳腺癌，并给予术前TPH化疗1次，选择乳腺癌作为主要诊断，其他诊断不应填写恶性肿瘤术前化疗，化疗通过操作编码体现。

（2）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院针对继发性肿瘤进行手术治疗或确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发性肿瘤为主要诊断。

（4）肿瘤患者进入化疗或放疗治疗，首次化疗或放疗选择肿瘤为主要诊断，再次化疗或放疗选择化疗或放疗作为主要诊断；化疗或放疗患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。

（5）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（6）本次住院针对恶性肿瘤进行中医治疗，选择入院治疗的肿瘤为主要诊断。

（7）肿瘤终末期若采用支持性治疗，选择肿瘤为主要诊断。

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