病理诊断

1 内涵及意义：

指各种活检、细胞学、组织学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理诊断是疾病诊断的金标准，它体现了医院诊疗水平和疾病疑难程度，病理诊断的填写质量直接影响疾病诊断相关分组（DRG）。

2 填写要求：

（1）住院期间送病理检查，出院时石蜡病理未回报，应填写“未回报或未归”，不可填写“-”。

（2）住院期间送病理检查，出院时石蜡病理已回报，应填写具体石蜡病理结果，同时根据病理结果修订出院诊断，不可仍填写肿瘤或肿物。确切的病理诊断体现医院的诊疗水平和处理疑难疾病的水平，亦是影响 DRG 分组的重要因素之一。

（3）出院时石蜡病理未归但有冰冻病理结果（特别是根据冰冻病理结果决定术式），病理诊断应填写为：冰冻病理结果+石蜡病理未归。

（4）若手术患者未送冰冻病理，直接送石蜡病理，出院时病理结果未回报，此时应填写病理号并在病理诊断处填写“石蜡病理未归”。

（5）首页病理诊断应明确病理标本来源和部位。

（6）病理号应与病理标本编号相符。

3 常见问题及示例：

例 1：出院时病理结果已经回报，首页病理诊断漏填，或填写内容不全，或未含病变部位。首页病理诊断填写为腺癌，正确病理报告应为右下肺腺癌。

例 2：病理结果未归，错误填写“-”，正确应填写“未回报”

扩展阅读：诊断不清、不确定情况有明确诊断、疑似诊断的

01 诊断不清时

当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

02 病状、体征和不确定情况有明确诊断

当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断

04 疑似诊断

除肿瘤外的疑诊编码，主要诊断疑诊按确诊编码。

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

疑诊恶性肿瘤，通过检查出院时仍未确诊，诊断可为肿物、占位、指标异常，不可按确诊恶性肿瘤进行诊断和编码。

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