在第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者（R00-R99)以及第二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”（Z00-Z99)中，都列出的疾病情况：
①没有明确的病因或有其他疾病情况时，才可作主要编码。
②有明确的病因或有其他疾病情况时，不可作主要编码。
那么这就很明确告诉我们什么时候该如何选择主要诊断编码， 下面就用5个案例来说明：

没有明确病因或其他疾病情况

例1：研究了全部患者资料仍找不到能说明心电图“T波倒置”的原因时。
主要诊断编码：心电图异常（R94.303)（唯一诊断）

例2：临床诊断：肿瘤标记物升高
主要诊断编码：肿瘤标记物升高R77.800x006

明确病因及异常所见

  例3:临床诊断“咳嗽;B族肺炎链球菌感染”。
主要诊断：B族肺炎链球菌性肺炎（J15.300)（病因）
其他诊断：咳嗽（R05.x00)

明确病因及其他疾病情况

案例4：
临床诊断：1.失血性休克，2.急性上消化道出血3.食管胃底静脉破裂出血，4.酒精性肝硬化，5.肝性脑病

质控前
编码诊断  
主要诊断：失血性休克 R57.101
其他诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血
                              (I86.800X014)
其他诊断：酒精性肝硬化K70.300
             肝性脑病K72.900x003+G94.3*
主要手术及操作：红细胞输入99.0401

质控后
主要诊断：洒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血  （K70.306†I98.3*）注：（病因，带病因的合并诊断，且主要治疗疾病主诊断）
其他诊断：失血性休克R57.101（并发症）
                酒精性肝衰竭伴肝昏迷K70.403
主要手术及操作：红细胞输入99.0401
解析：①失血性休克。当症状体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为其他诊断。
②合并编码，同样，肝性脑病合并为酒精性肝衰竭伴肝昏迷。
③其他诊断优先写并发症。

案例5
入院情况及诊疗经过：患者，男，37岁，主因“高处跌落致左侧胸腹部疼痛3小时”入院。急诊CT提示脾脏破裂出血，血压80/40mmHg，心率102次/分，意识淡漠，口唇苍白，四肢冰冷，血压心率难以维持，胸部X线左侧第2-7肋骨骨折。于全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量出血，考虑脾破裂所致，行全脾切除术，术中共出血1500ml，输血700ml，经治疗病情平稳出院。
临床诊断：出血性休克；脾破裂；左侧第2～7肋骨骨折
入ADRG组：FR1心力衰竭、休克

【质控后】
主要诊断：创伤性脾破裂
其他诊断：出血性休克；四根以上肋骨骨折
主要手术及操作：全脾切除术
入ADRG组：ZJ1与多发重要创伤诊断有关的其他手术室操作

【编码解析】
失血性休克在ICD-10中分类于第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者”，而按照《医疗保障基金结算清单填写规范》规定，当症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，该病因诊断应作为主要诊断。
本案例患者“失血性休克”虽是对病人健康危害最大，但其病因主要由于“脾破裂”引起，而失血性休克为其并发症，只能作为其他诊断填写。故主要诊断应选择“创伤性脾破裂”，与之对应的主要手术、操作选择“全脾切除术”。

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