裁判要旨

二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。一审法院确定A医院应对其医疗行为造成患者冯某伤残的损失承担30%的赔偿责任；A医院先行垫付医疗费的行为以及一审根据医疗费票据金额认定冯某向A医院返还费用并未剥夺冯某根据社会保险关系申请医疗费报销的权利。

案情简介

冯某因摔倒致左腕关节肿痛、畸形伴活动受限21天余，于2017年8月13日到A医院住院治疗。A医院于2017年8月14日行左侧桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，术中冯某突发心跳、呼吸停止，A医院给予心肺脑复苏及高级生命支持等处理后，转全麻继续完成手术，术后冯某仍处于昏迷状态。当天冯某被转入总医院继续治疗，出院诊断：左桡骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突骨折，左腕部皮肤软组织损伤，心肺脑复苏术后，缺血缺氧性脑病。暨南大学司法鉴定中心于2018年8月10日作出鉴定意见：1、冯某目前符合“器质性智能损害（边缘）、器质性情感障碍”的诊断；1、冯某目前构成十级伤残。

家属认为，冯某术前检查中已经出现血糖指标严重超标以及侧壁心肌梗塞提示的情形，但A医院并未对冯某采取任何治疗措施，并在术前记录中错误记载血糖和心电图正常。A医院在术前麻醉药品的选择、麻醉剂量的准备以及手术方案的制定均按照冯某血糖、心电图正常的情形进行，直接导致冯某术中出现心脏和呼吸骤停的麻醉事故，故而向法院起诉维权。

法院观点

法院认为，根据我国现行法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，应当承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为依据。因医疗行为涉及医学专业知识,系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。

本案中，涉案医疗行为经广东JW司法鉴定所鉴定，认定医方A医院对冯某实施的诊疗过程中存在不足，其诊疗行为与冯某目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，认定原因力为次要因素，建议参与度为21-40%。一审法院认为，该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，故予以采纳，该《司法鉴定意见书》作为认定案件事实的主要依据。

根据上述鉴定意见分析，患者冯某因缺血缺氧性脑病导致器质性智能损害（边缘）、器质性情感障碍，并构成十级伤残，缺血缺氧性脑病的发生本身是意外，属于不可预判的情形，且患者诊断明确，手术指征明确，医方术前告知清楚，术前检查未见明确手术禁忌，患方应承担其应当承担的手术风险，但是，患者在术中突发心跳呼吸骤停并成功心肺复苏后，医方观察不全面，未及时予意识状态的判断，此时改局麻为全麻，可能加重脑缺血缺氧的病情。依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，A医院对患者冯某实施检查及诊疗的过程中存在不足，其诊疗行为与患者冯某目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，一审法院采纳鉴定意见，认定A医院以上的诊疗过错对患者的死亡后果属于次要因素，综合过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果的程度，一审法院确定A医院应对其医疗行为造成患者冯某伤残的损失承担30%的赔偿责任。

二审法院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十一条第一款“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合各方的诉辩意见，本案争议的焦点问题为：一、A医院应承担的责任比例和应赔偿精神损害抚慰金的数额。二、冯某应支付A医院垫付医疗费的金额。根据查明的事实，二审法院认为：一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，冯某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

分析要点

1.关于医方治疗方式的评价。

鉴定机构认为，患者冯某入院前21天因摔倒致左侧桡骨远端粉碎性骨折，经手法复位、夹板固定制动等治疗，效果不佳，拍片示骨折线累及关节，且部分关节面塌陷，掌倾角消失，诊断明确，有明确手术指征，医方予完善三大常规、凝血功能、肝肾功能、术前四项、心电图、胸片等相关检查，术前与患者及其家属签署手术知情同意书和麻醉知情同意书，行左侧桡骨远端粉碎性骨折切开复位、钢板螺钉内固定术，医方上述行为符合诊疗常规。但是，医方术前评估不审慎，其术前小结记录血糖、心电图正常，而实际上术前血清葡萄糖含量测定21.02mmol/L（参考范围：3.89-6.11），心电图示侧壁心肌梗塞的可能性，医方并未进一步检查心肌酶谱和心脏彩超，以进一步评估心脏功能。同时，根据送检材料，患者冯某术中突发心跳呼吸骤停，此时医方应当及时告知家属，医方的行为存在不足。

2.关于麻醉与复苏问题的评价

鉴定书中明确，患者冯某在术中突发呼吸心跳骤停，医方即予心外按压、气管插管、慢推肾上腺素等抢救措施，2分钟后患者心率、血压、血氧饱和度恢复正常，观察20分钟，期间生命体征维持平稳，后在全麻下继续手术，术毕患者出现昏迷，从过程来看，医方在复苏后未观察患者的意识状态，必然导致对患者的整体状态的评估不足，此时改局麻为全麻继续手术，使得脑血流和脑代谢降低，可能会导致脑缺血缺氧的情况进一步加重，最终引起后遗症。

但A医院认为，根据丙泊芬的药理及说明书，并没有明确记载该药物会加重脑缺血缺氧的临床验证，因此鉴定人以全麻会加重脑缺血缺氧的论断没有任何依据，冯某发生脑缺血缺氧的后遗症为自身原因，是一种医疗意外。对此，鉴定机构进一步释明：“医方的麻醉记录上并无患者神志的描述。现有鉴定意见书中说明了无明确手术禁忌，但是，患者的手术不是急诊手术，只是择期手术，完全有时间完善各项检查，更加全面的进行术前评估和术前准备。”

3. 关于因果关系及责任程度的认定

本案中，患者有明确的手术指征，无明确手术禁忌，医方在术前已经就手术的相关问题作了充分的告知，包括手术和麻醉的风险，这些风险是患方应当承担的，医学存在不确定性、局限性和高风险性，不可能所有病症都能完美解决。

根据送检材料，患者冯某因缺血缺氧性脑病导致器质性智能损害（边缘）、器质性情感障碍，并构成十级伤残，缺血缺氧性脑病的发生本身是意外，属于不可预判的情形，且患者诊断明确，手术指征明确，医方术前告知清楚，术前检查未见明确手术禁忌，患方应承担其应当承担的手术风险，但是，患者在术中突发心跳呼吸骤停并成功心肺复苏后，医方观察不全面，未及时予意识状态的判断，此时改局麻为全麻，可能加重脑缺血缺氧的病情。依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，医方A医院对患者冯某实施检查及诊疗的过程中存在不足，其诊疗行为与患者冯某目前后果存在因果关系。同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，认定原因力为次要因素，建议参与度为21-40%（供法庭参考）

4. 关于医院垫付医疗费与医保报销问题的处理
二审法院认为，冯某因本次事故所产生的医疗费损失共计318367.04元，根据双方的承责比例，A医院应承担的费用是95510.11元（318367.04元×30%）。因A医院已经实际垫付医疗费248402元，故冯某还需返还A医院医疗费152891.89元（248402元-95510.11元）。根据广州市医疗保险服务中心的复函，已经由A医院垫付的医疗费部分，参保人依然可以申请医疗费报销。应当由A医院承担的30%的医疗费用，则广州市医疗保险基金不予支付。由此可见，A医院先行垫付医疗费的行为以及一审根据医疗费票据金额认定冯某向A医院返还费用并未剥夺冯某根据社会保险关系申请医疗费报销的权利。根据广东政府服务网公布的住院费用报销流程，冯某可携带医保卡、身份证、医疗收费票据、住院费用清单等证据申请住院费用报销。因社保保险关系与本案的医疗损害并不属于同一法律关系，且冯某自付的医疗费部分费用已经医保报销，难以确定A医院所垫付的248402元中可以申请医保费用报销的具体金额和比例，故不宜由法院直接核算处理。冯某可根据社会保险关系另行向医保中心申请医保报销。

防范要点

1.加强麻醉规范化管理，切实防范麻醉风险

医院应根据胎儿的异常情况，组织跨学科专家团队（包括但不限于小儿外科、新生儿科、产科超声组、影像科、妇科、产科等），对胎儿后续的诊断、治疗及预后等方面提供个体化方案，以降低缺陷发生率，确保母婴安全。

（1）强化麻醉团队的培训。确保麻醉师拥有充足的专业知识和技能，能够准确识别麻醉风险，并采取相应的应对措施。麻醉团队应该定期进行模拟演练，提高应急反应能力。

（2）严格执行麻醉合理使用规范。切实把握麻醉的适应症和禁忌症，避免因麻醉药物选择不当或麻醉操作不当导致的风险。

（3）完善术前准备，保障手术安全。准备抢救药品及保证麻醉设备的完善，为麻醉提供安全的保障。

（4）全面评估病情，谨慎决策。医院应全面评估患者病情，选择正确的麻醉方案及合理用药。

（5）纠正合并症，强化麻醉监控。术前严控并发症，如高血压、血糖过高、肺部疾病等，尽可能把麻醉风险降至最低。术中严密监护，避免呼吸、循环波动剧烈带来麻醉意外。

2.以患者为中心，切实提高医疗质量

（1）完善医疗服务流程。医院应该完善手术前的检查和评估流程，确保患者没有明显的禁忌症或风险因素，避免因手术操作不当导致患者病情加重

（2）提高医疗技术水平。医院应该不断学习和掌握最新的医疗技术和诊疗方法，提高自身的医疗技术水平，减少因技术原因导致的医疗纠纷和事故

（3）加强沟通和系统协作。医院应该加强医生和护士之间的沟通和协作，确保患者的情况得到及时、准确的评估和判断，避免因沟通不畅导致治疗延误或误诊。

（4）建立风险管理机制。医院应该建立完善的风险管理机制，包括风险评估、预防措施、应急处理等方面，确保在出现医疗事故时能够及时、有效地应对和处理。

（5）加强患者教育和医患沟通。医方应该加强对患者的教育和沟通，让患者了解手术的风险和注意事项，提高患者的依从性和配合度，减少因患者原因导致的医疗事故。

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