手术分级作为病案首页填写的易错项，是多个归口的统计指标，例如三级公立医院绩效考核中，就将四级手术占比作为医疗质量考核指标的一项，分数高达100分，在“国考”中所占比重较高。另外，三四级手术、微创手术占比还被作为卫健委考核医院绩效，评价重点专学科的重要指标。那么手术分级制度究竟从何而来，目前我们能够参照的手术分级目录有哪些，医院又如何在院内建立手术分级制度？小编本次将从手术分级的政策出发，为大家厘清手术分级的来源以及院内手术分级制度如何建立。

手术分级相关政策

2012年8月，原卫生部办公厅更是正式印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，并明确要求：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

2018年4月18日，国家卫健委为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，制定了《医疗质量安全核心制度要点》，根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。其中一项就是“手术分级管理制度”。

在三级医院评审标准（2020 年版）中第二部分第二章第三十八条，明确要求医院，“建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整”。

2022年12月6日，国家卫生健康委员会办公厅于发布了《医疗机构手术分级管理办法》，该文件规定了手术分为四级，以及医疗机构应当如何建立手术分级管理制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度等。

此外，国家卫生健康委员会还发布了《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，其中也涉及手术分级管理制度的相关内容。

院内手术分级目录如何确定？

根据《医疗技术临床应用管理办法》第十八条 医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。

根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》要求，三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

调整原则：遵循就高不就低，安全第一原则。

1.省域已经发布手术分级目录的，参照省级目录，慎重调整；三级医院绩效考核中三级医院需要考核四级手术占比指标，建议四级手术目录不动；

2.省域没有发布手术分级目录的，参照以下步骤及文件进行制定本院内的手术分级目录：

setp1:首先根据手术操作分类代码国家临床版3.0，对目前医院所进行的术式进行确定；

Step2:依据以下文件进行手术分级：

1.内镜诊疗技术临床应用管理规定（2019）；

2.介入诊疗技术临床应用管理规范（2019）；

3.原卫生部手术分级目录(2011版）（征求意见稿）；

4.国家绩效考核四级手术目录；

管理原则：依据院内手术应用实际情况进行管理。

疑问解答：

是否存在院内是三级，国家却是四级，或者国家是三级手术，院内却按照四级进行管理的情况？

答：存在，且合理。例如：武汉某大型三甲医院将“脑室镜下脑活组织检查”这一四级手术在院内按照3级进行管理。将“心脏再同步起搏器脉冲发生器置入术”定为三级手术，按照介入四级进行管理。

一级医院可以开展二、三级手术吗？二级医院可以开展四级手术吗？

答：理论上一级医疗机构可以把某项技术列为二级手术，进行开展。但如果在本机构列为三级手术，需符合《手术分级管理办法》第十一条、十五条规定。

《医疗技术临床应用管理办法》第十二条“未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

《手术分级管理办法》第十二条   一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

《手术分级管理办法》第十一条  二级医院开展四级手术应当符合下列条件：

（一）符合二级甲等医院的标准；

（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；

（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；

（四）经省级卫生行政部门批准。

《手术分级管理办法》第十五条  遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：

（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

（二）请上级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

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