DRG/DIP付费改革是医保领域的深层次变革,也将对医疗领域产生深远影响。笔者认为,DRG/DIP付费改革犹如一场马拉松比赛,医疗机构好比参赛选手,既要在起跑初期抢得先机,尽快适应比赛节奏;又要在漫长的比赛中优化战术,合理分配体能;更要做好整体规划布局,稳步实现赛前既定目标。DRG/DIP付费下,医疗机构应当顺应形势,明确短期、中期、长期“三期”目标任务,实现高质量协同发展。
一、短期目标,加强数据质量
DRG/DIP付费改革初期,数据质量是各医疗机构最为明显的短板,也是在短时间内容易取得突破和有明显改观的工作。
医保基金结算清单是医疗机构向医保部门申请费用结算的数据凭证,是决定病例DRG/DIP入组的根本数据源。医保基金结算清单主要数据源自病案首页,二者既有差异,又“同宗同源”。一直以来,病案首页在医疗机构内部重视程度不够、数据质量不高,这在一定程度上影响了付费标准的模拟测算和实际付费的正常开展,甚至还会造成较大偏差。随着DRG/DIP改革的深入推进,在支付杠杆的作用下,结算清单数据质量有了跨越式进步,编码漏编、错编、多编情况有明显改观,但仍有较大提升空间。
医疗机构应当加强《医保基金结算清单填写规范》宣传培训,在数据上传效率和质量上下功夫,进一步明确医保、病案、临床等科室具体职责,医保办发挥好牵头带动作用;临床科室学习掌握编码基本规则与常识,尤其要确保主要诊断与手术操作编码的准确性;病案室对主要诊断、主要手术操作编码进行编写或调整时,需经临床主诊医师确认,确保编码符合临床实际情况。应借助信息化手段,在院内大力推行病案首页与医保基金结算清单“双标准、双质控”,根据资源消耗情况调整疾病及手术操作编码排序、既往病史的逻辑对应关系,无医疗资源消耗的既往病史不要在结算清单中上传。医疗机构还应当加强编码员队伍建设,建议与床位数配备比不低于1:300,并根据实际情况继续增配。
二、中期目标,加强运营管理
医疗机构应当尽快适应DRG/DIP付费新常态,加强内部运营管理,由以收费为中心向以成本管控为中心转变。
(一)加强医疗成本核算。使成本管理理念深入人心,科学合理使用医保部门提供的入组结果、费用(时间)消耗指数、次均住院费用、平均住院日、个人负担等运行分析数据,定期开展院内绩效点评,相同科室不同医疗小组之间、不同科室之间、不同医疗机构之间横向对比找差距,纵向分析知进退。充分发挥绩效考核的“激励约束作用”,对成本管控做得好的临床科室和一线医务人员予以正向激励,引导临床在确保疗效和安全的前提下,有效降低医疗成本,提高医疗服务能力和效率。同时还要避免将DRG/DIP付费标准与单个病例治疗“一对一”简单挂钩,杜绝高套分组、分解住院、转移费用、服务不足等违规行为。
(二)大力推广临床路径。临床路径是医疗成本与医疗效果双平衡的最佳选择,但一直以来临床路径推广不佳,主要有3方面原因:一是临床医师不认可。每个医师都有自己的“临床路径”,认为临床路径限制了其医疗自主权;二是基础建设薄弱。临床路径依托于高效的信息系统,如果信息化不到位,临床医师会浪费过多精力,产生抵触情绪;三是主动意识不强。过去是按项目付费,项目收费越多收益越高,付费机制在一定程度上导致临床路径受阻。DRG/DIP付费下,医疗机构既要控制医疗成本、又要维护和提升医疗品质,给临床路径提供了绝佳的推广环境,医疗机构应当在信息系统建设和临床观念培育上多下功夫,既充分尊重临床自主权、保障疑难危重症诊治和新技术的开展,又要使标准化治疗理念深入人心,提升临床路径的覆盖率和完成率。
(三)积极推广日间医疗。近年来日间医疗迅速发展,主要模式有日间手术、日间病房、择期手术预住院等,其基本内涵是将与本次住院密切相关的术前检查、术后处置等在住院前后解决,相关服务仍属于住院服务的组成部分;参保人出院时,符合诊疗流程的“住院前后”费用,纳入住院费用一并结算。DRG/DIP付费引导医疗机构既要提高效率又要控制成本,日间医疗与之高度契合,对医疗机构来讲,可以提高床位周转率,收治更多的病例数量;对参保群众来讲,可以减少术前等待时间,缩短住院时间,也可减轻经济负担(如减少一定的床位费、护理费等)。医疗机构应当大力推广日间医疗,完善医疗管理机制,健全病种遴选、流程再造、质量安全等措施;完善财务处理机制,使符合诊疗流程的“住院前后”费用能够并入住院费用;完善方案启动与退出机制,加强对患者的评估与沟通,保障知情同意权。
三、长期目标,加强战略规划
各医疗机构应明确自身功能定位。大型三级医疗机构不应追求收治病种“大而全”,应更加注重优势学科建设,支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治;体现医疗技术难度的CMI值、四级手术占比逐步提升,高权重病例数量逐步增多,区域医疗中心的功能定位更加明确;基层医疗机构应注重诊治常见病和承接大医院下沉的基础病种。上下级医院间加强联动,通过“医联体”“医共体”“城市紧密医疗集团”等协作模式,使患者上得去、下得来,助推分级诊疗,优化医疗资源配置,提升医保基金使用效能。
DRG/DIP付费也有相应的机制导向,一是医疗机构系数。对区域中心作用明显,CMI值、四级手术占比较高的医疗机构,适当提高机构系数,充分兑付医疗技术价值并体现医保政策导向,引导医疗机构竞相提高医疗服务能力;二是同城同病同价。对部分临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的轻症病种,不再区分等级差异,以基层医疗机构为基准设定付费标准,引导大型三级医疗机构对轻症病例适当“松松手”。
短期、中期、长期“三期”目标既前后衔接,又交叉叠加,医疗机构应强化目标导向,更加注重内涵式发展、更加注重内部成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值,在DRG/DIP付费下与医疗保障事业高质量发展相向而行,共同为人民群众提供优质高效的医药服务。
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