病历常见问题分析点评(三)——既往史、体格检查、初步诊断

栏目:干货技巧 来源:奇璞智 发布:2024-09-26 浏览:4 收藏

病历书写常见错误评析——既往史

包括患者过去的健康状况和疾病情况,按发病先后记录,诊断肯定者用病名但加引号,诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病,如高血压等应记入现病史中。

1.既往史中多项缺陷

2.用药史记录过简,导致入院误诊

 

1.既往史中多项缺陷
错误示例

 

主诉:右小腿烫伤10天。(现病史略)

 既往史:15年前行胃切除术,10年前患脑梗死,此后遗留右侧偏瘫,有冠心病病史3年,发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。

初步诊断:①右小腿烫伤三度10%;②脑梗死后遗症;③冠心病;④前列腺肥大。

评析:

本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿2年,一字之差,内容完全不一样。

2.用药史记录过简,导致入院误诊
错误示例

 

主诉:腹泻、乏力2周,双下肢水肿1周。(现病史略)

既往史:有慢性粒细胞性白血病史,间断服用羟基脲治疗。

(体格检查略)

门诊资料:肝功能结果:AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L,

 GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。

诊断依据:①明显消化系统症状;②长期服用羟基脲病史;③肝功能明显异常;④曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。

入院诊断:①药物性肝炎;②慢性粒细胞性白血病。

评析:

本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院时,如果深入询问用药史,对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然,一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病,没有足够依据不要轻易诊断,更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物(或毒物等)有关时,可以提出疑诊,不可贸然书写为肯定诊断。须知,病历是具有法律效应的文件,肯定某些(某一)事物为疾病的原因时,需十分慎重,否则会引起法律纠纷。

 

病历书写常见错误评析——体格检查

是临床医师的基本功之一,对于阳性体征应详细记录,对于重要阴性体征,亦应记录。 

1.意识障碍书写错误
错误示例:

主诉:反复咳嗽10年,气促3年,双下肢水肿2周。(病史略)

体格检查:T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等,慢性重病容,意识不清......(门诊资料略)

初步诊断:①支气管肺炎;②慢性支气管炎;③弥漫性阻塞性肺气肿;④慢性肺源性心脏病,肺性脑病。

评析:

本例为慢性肺源性心脏病患者,神志有改变,而描述为意识不清,过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述,不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。

 

2.皮肤巩膜黄染,不是“黄疸”
错误示例:

主诉:右上腹痛10天,皮肤巩膜黄疸1周。

现病史:患者近10天来右上腹部疼痛,隐痛,不放射,近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄... 体格检查:......神清合作,发育好,营养可以,皮肤巩膜轻度黄疸,无出血点......

初步诊断:胆石症,胆囊炎。

评析

皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄,称为黄染;后者专指血清胆红素浓度增高,使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸,它既是症状,又是体征。但是,过量食用含有胡萝卜素的食物,如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等,也可以导致皮肤颜色黄染;老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积,这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色,但是血清胆红素浓度并无增高,这些临床上称为假性黄疸。因此,患者诉说皮肤变黄,或(和)临床医师行体格检查时,发现皮肤巩膜变黄,应该描述为皮肤巩膜黄染,而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后,才能确定是黄疸还是假性黄疸。

3.腹部体征用词模棱两可
错误示例

主诉:畏寒、发热6天,低血压6小时。

现病史:患者6天前无明显诱因,出现畏寒、发热,体温在39ºC左右,腹隐痛,无呕吐......体格检查:......腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.....

诊断:肾综合征型出血热。

 

评析

 “压痛、反跳痛不明显”一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度。

4.体征与症状矛盾
错误示例:

主诉:突起意识障碍2天。

现病史:患者前日上午打扫室内卫生时,突然出现神志不清,口角流涎,打鼾,小便              失禁......

体格检查:T37.3ºC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略)

初步诊断:①脑出血(左基底核,破入脑室);②原发性高血压III期。

评析

本例为脑出血急性期患者,主诉为意识障碍,体格检查“昏迷状态”,应该无法检查患者眼球活动及复视与否,但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为:无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性,保持真实,避免矛盾 

病历书写常见错误评析——初步(出院)诊断

诊断需用病名,不可用症状或体征代替。若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断,应每一诊断列为一行,加以排序。过去患的疾病目前仍在服药,有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合,出院时应写修正诊断。新发现疾病,出院时应写补充诊断。

常见问题:

诊断排序把基本疾病和并发症倒置

诊断表达矛盾

无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症

诊断中呼吸衰竭未分型

诊断4、5无依据

 

1.诊断排序把基本疾病和并发症倒置
错误示例:

主诉:车祸后腹痛、神志不清2小时。(病史、体格检查、门诊资料略)

初步、(入院)诊断:①失血性休克;②肝破裂;③左胫、腓骨闭合性骨折;④全身多处软组织损伤;⑤肋骨骨折待排。

评析:

本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤,同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症,不宜列为第一诊断,本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序,应基本疾病在先,并发症、功能诊断在后,不可颠倒。

2.诊断表达矛盾
错误示例:

初步诊断:上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代偿期);②消化道肿瘤;③消化性溃疡。

评析:

上述诊断明显矛盾,“原因待查”是指原因未明,但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上,对于可疑诊断应在病名后加问号“?”,或加“可能”2字。对可能性大者,可加“可能性大”,对可能性较小者,可加“待排除”。如不加问号,又不加可能2字,则为肯定诊断。

故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定(共存机会极少),则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。

 

3.无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症
错误示例:

主诉:腹胀、纳差20余天,皮肤巩膜黄染3天。(现病史略)

既往史:于10年前发现糖尿病,3年前发现乙肝标志物均阳性,否认结核        病史,无外伤、手术、输血史(体格检查略)

门诊资料:血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。

初步诊断:①乙型病毒性肝炎,慢性重症;②糖尿病肾病。

评析:

病史和实验室检查结果显示,糖尿病的诊断可以成立。但是,应该首先诊断糖尿病,其后才可以诊断糖尿病的并发症,而本例缺乏糖尿病的诊断。

故本例诊断应为:①乙型病毒性肝炎,慢性重症;②糖尿病,糖尿病肾病。

4.诊断中呼吸衰竭未分型
错误示例:

主诉:反复咳嗽、咳痰30年,气促1年,神志不清16小时。     (病史、体格检查略)

门诊资料:血常规:WBC8.2 X 10⁹/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10⁹/L。动脉血气分析:PH7.213, PaCO₂83.6mmHg,PaO₂29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.

初步诊断:①先天性肺囊肿合并肺部感染;②慢性肺源性心脏病(失代偿期),心功能IV级,肺性脑病,呼吸衰竭。

评析

呼吸衰竭为严重疾病,一般预后较差。临床上根据血气变化,呼吸衰竭可分为I型、II型,两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下,诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果,但呼吸衰竭未分型。  根据上述血气分析结果,其诊断应是呼吸衰竭II型。

5.诊断4、5无依据
错误示例:

主诉:反复咳嗽、咳痰,伴气促20年 。

现病史:患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰,冬季加重,伴气促......

既往史:患原发性高血压10年......

体格检查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅......四肢、脊柱无畸形,双下肢不肿,反射存在,病理征阴性。

门诊资料:缺。

初步诊断:①慢性支气管炎,急性发作期,弥漫性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病;②支气管肺炎;③原发性高血压III期;④2型糖尿病;⑤帕金森病。

评析

糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查,从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据(如有体征描述,或可诊断)。

 

奇璞智——高质量知识付费内容在线AI创作共享平台!

 

奇璞智致力于打造一个开放、共享、学习的高质量知识付费内容在线AI创作分享平台,让医保卫健领域的专业知识得以轻松访问和充分传播。我们希望通过聚集优质知识付费内容,围绕医疗从业者日常工作、家庭教育、生活娱乐等方面提供多元化的交流分享服务,帮助他们不断提升专业水平和知识储备。奇璞智“创作者中心”允许知识创作者上传原创文档等虚拟知识产品,在享受平台充分的流量曝光和推广权益同时,也为知识创作者提供了一个展示自己、实现收益的机会,实现知识的最大化利用和价值转化。平台将逐步接入GPT大模型技术,基于海量的知识库资源,提供生成式问答、智能推荐、内容创作等功能,为用户提供更多AI智能化服务,让每个人都成为知识的创作者!

 

标签: # 病历
分享:
确认删除?
回到顶部
在线客服
己有书馆