肺炎诊断名称的五花八门可能是医务、医保和质控管理者最头疼又最熟视无睹的现象之一。

我们会发现，西医也一样，对同一个病，不同的医院、不同的科室、不同的医生，有不同的诊断习惯。

比如：儿科会清一色诊断为“支气管肺炎”“大叶性肺炎”；其他科更偏爱“肺部感染”“重症肺炎”；流行季节突然会冒出很多“肺炎支原体肺炎”“新冠肺炎”等等。

这些诊断错吗？不能说错了，只能说，它们不是最好的。

最好的诊断名称是什么？只有一个标准，就是看它是否最有益于治疗决策，只有最好的治疗决策才能带来最好的治疗效果。

肺炎诚然有很多的诊断分类。

一类是病理解剖学分类。它把肺炎分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎，这是根据病灶发生发展部位而做出的分类，与病因无关。

气道在肺内呈“支气管树”的结构，支气管一级级往下细分，空气随之一步步输向肺的终端，即肺泡，在这里进行气体交换，吸收气道运来的氧气，排出血液里的二氧化碳。这个支气管树叫肺实质，是肺功能得以实现的解剖学基础。

在支气管树的周围还有很多起支持作用的组织，如淋巴、血管、神经和结缔组织等，叫肺间质。

大叶性和小叶性肺炎均属于肺实质炎症。

大叶性肺炎自支气管树的末端肺泡开始发病，故又称肺泡性肺炎，逐渐扩散到整个的肺段肺叶，在X线上界限清晰，故称之为大叶性肺炎。在前抗生素时代，大叶性肺炎最典型的是肺炎链球菌引起的，但不能因此就把它等同于肺炎链球菌肺炎。

而小叶性肺炎多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎，X线上不局限于某一肺段肺叶，多表现为两肺下部中内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影，边界较模糊。有一些长期卧床的病人容易发生一种“坠积性肺炎”，还有一些病人（比如脑外科手术后病人）容易发生一种“吸入性肺炎”，这两者都属于支气管肺炎。

诊断大叶性肺炎和支气管肺炎，仅仅根据X线就可以了，它不含有病因的含义。无法知道这个大叶性肺炎是细菌、病毒、还是支原体、真菌引起的，也就无法指导合理用药，这是病理解剖学诊断最大的问题。

所以，你给病人下一个“支气管肺炎”的诊断，基本等于什么诊断也没下。

间质性肺炎也包含有很多病因，如过敏性肺炎、尘肺、狼疮肺炎、药物性肺炎等等，都是间质性肺炎，X线上表现为肺下部磨玻璃样改变、网状改变，或伴少量肺不张阴影等。

总之，仅仅做出病理解剖学的诊断，临床医生是绝对不能满足的，因为，这种诊断无法指导治疗。

临床上有很多“肺部感染”的诊断，它甚至也有ICD-10的编码，但这是一个非常糊涂的诊断，比之病理解剖学诊断更为无聊无用，教科书上压根就没有“肺部感染”这个病名。诊断为“肺部感染”，可能仅仅根据症状和X线阳性表现，但这些表现可能是细菌、病毒、真菌、支原体引起者，也完全可能是非感染病因的间质性肺炎。不细加辨别，笼统下一个“肺部感染”，如果不是因为脑子糊涂，就不过是为滥用抗生素大开方便之门罢了。我们医院基于数据挖掘，已经明文规定，废除“肺部感染”的诊断。

根据肺炎发生的地点，又可以分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。这样的分类是有意义的。基于流行病学的数据，发生于社区和医院的肺炎，其病原谱是不同的，据此，可以在细菌培养等检查明确病因之前，先予以经验用药，这是符合循证医学最佳证据原则的。

但是，仅仅下“社区获得性肺炎”的诊断也是不够的，尤其是，病人住院期间已经明确了病因（比如甲型流感病毒、新冠病毒、腺病毒、流感嗜血杆菌等），出院时还原封不动地沿用入院诊断“社区获得性肺炎”，显得非常没有技术含量。

不错，病因诊断才是直击要害的诊断，而基于发病地点的诊断只是一个过渡。

比如，住院的社区获得性肺炎患者，一般用β内酰胺+大环内酯类，或者单用呼吸喹诺酮类抗菌药物，就可以覆盖大部分的致病菌。但是，如果病史中追问出病人既往曾经分离出MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、铜绿假单胞菌，或者近期住院、评估有MRSA或假单胞菌感染的风险，对这一类病人，可以根据流行病学和经验，先上抗MRSA的抗生素如万古、利奈唑胺；或者抗假单胞菌的抗生素如培南类、头孢他啶、哌拉西林他巴唑坦等。这叫经验治疗。同时，做细菌培养，等待确诊再调整用药，这叫目标治疗。经验治疗是一种过渡，但却是有效的。

病原学诊断的手段很多，有传统的血痰尿分泌物等的细菌培养，也有核酸检测、抗原抗体检测以及NGS（高通量基因测序）等。但是，需要引起注意的是，技术再发达，诊断也需要结合临床表现和流行病学。

我们经常见到，一个病人的出院小结上有多到五六个肺炎病因诊断，如，“支气管肺炎”后面还连着“呼吸道合胞病毒感染、乙型流感病毒感染、肺炎支原体感染、EB病毒感染、流感嗜血杆菌感染”等诊断，这就非常扯淡了。这种诊断是仅仅根据所谓“呼吸道十一项”的病原体检测阳性结果而做出的。一个病人完全可能检出五六个病原体阳性，但不等于他这次的肺炎就是这五六个病原体引起的，因为这些阳性结果有可能是假阳性，也有可能是定植菌，不一定是此次的病因。所以，临床医生一定要有临床思维，绝对不能完全被检查检验结果牵着鼻子。

还有根据严重度的肺炎分类，简单分为重症肺炎和非重症肺炎。这也是有临床意义的，重症肺炎才需要住院甚至住ICU，而非重症肺炎大部分门诊口服药就可以了。

此外还有一些分类，如根据病程分为急性、迁延性、慢性；根据症状分为典型和非典型等，不一一道者。

这么多的诊断分类，临床采用哪一个好？有一个简单的判断方法：看指南。

指南里的各种治疗推荐是基于什么分类，我们临床就采用什么分类。

有很多指南，国外的不论，国内的至少有《成人社区获得性肺炎诊疗指南（2016）》《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018）》《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023）》《中国儿童肺炎链球菌性疾病诊疗防专家共识》《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013）》《儿童腺病毒肺炎诊疗规范（2019）》《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019）》，甚至中医指南《社区获得性肺炎中医诊疗指南（2018）》......这么多的指南，它们给出的各种建议，都只分社区获得还是医院感染？重症还是非重症？以及最重要的病原学诊断（新冠肺炎、流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、卡氏肺囊虫肺炎、隐球菌肺炎......）是什么？而没有任何指南会区分病理解剖学诊断（大叶性肺炎、支气管肺炎）。

这就是现代医学的“辨证论治”啊！一辨发病地点，二辨病情轻重，三辨致病原因。不需要辨解剖部位，因为，没有证据表明有这种需要。

所以，我的建议是：1、所有的肺炎都应该有基于严重度的诊断；2、如果病原学结果没有出来，区分社区获得性还是医院获得性；3、病原学结果出来后，需结合临床仔细分析，然后修订诊断为病因诊断，但当然也可以两种诊断并存；4、临床上不需要下病理解剖学诊断。

理想的诊断模板是：肺炎链球菌肺炎（社区获得性、重症）。考虑到ICD编码以及医保政策，也许可以下三个诊断：主诊断“重症肺炎”；其他诊断“肺炎链球菌肺炎”加或不加“社区获得性肺炎”。

如果你要用中成药的话，还得加上中医辨证诊断，如风热犯肺证、痰热壅肺证、气阴两虚证等；如果你根本就不懂中医辨证，建议就不要用中成药，因为，那是要害死人的。

我认为，这样的肺炎诊断是最好的。

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