“低倍率病例”实例分析
“低倍率病例”即是DRG中费用过低的病例,假设我们设置低于DRG组平均费用的50%为“低倍率病例”,如果某一DRG组的平均费用为5000元,那么某一病例(能入到此DRG组的)费用低于2500就会被判为“低倍率病例”。可以肯定的是“低倍率病例”医保不会按照正常水平付费,而且太多的“低倍率病例”也会拉低DRG组的平均费用。所以,编码中对于“低倍率病例”需要引起重视。
由于疾病有轻有重,对药物耐受情况也不同,比如肺炎,有的入院得花几千,有的则几百,上千即可治愈,所以,同一个DRG组病例情况也会有所不同,并不是所有“低倍率病例”都是编码问题,一些则会客观存在。
由于很多DRG组都会设置无并发症组,一般并发症组和严重并发症组,有很多的“低倍率病例”其实是由于其他编码高编,导致病例入到了并发症组。
下面的例子省略了一些其他诊断,只保留了一些重要的诊断。
主要诊断:Z42.001颅骨缺损修补
其他诊断:I60.101大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血
G91.900脑积水
主要手术:02.0503颅骨钛网置入术
本例入组BB21除创伤之外的其他开颅术,伴严重并发症或合并症。最终病例被判为“低倍率病例”。质控中发现,病历中的编码为I60.101,诊断则为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血术后,此病例为术后进行颅骨修补,所以大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血此次住院已经不存在,无需再编码或者编码恢复期即可,最终去掉I60.101编码后,此病例便可正常入组。
主要诊断:N13.605输尿管狭窄伴有感染
其他诊断:N19.x00x002肾功能不全
主要手术:55.0300x005经皮肾造口术
本例入组LB21肾脏其他手术,伴严重合并症或并发症,被判为“低倍率病例”。查阅病历后发现,此病例由于输尿管狭窄和泌尿道感染导致肾功能异常,肾功能检查中肌酐略微高于正常值,而编码N19则代表肾衰竭,此病例只是肾功能异常,并不能诊断为肾衰竭,将诊断改为R94.400肾功能检查的异常结果后正常入组。
主要诊断:N31.901神经源性膀胱
其他诊断:I69.300x002陈旧性脑梗死
主要手术:57.1701经皮耻骨上膀胱造口导尿管插入术
本例入组LJ12泌尿系统其他手术,伴并发症或合并症,病例被判为“低倍率病例”。查阅病历后,发现病例有关病史的描述“患者2年前患脑梗死,后规律服药,未遗留明显的不适”,所以此病例没有遗留脑梗死后遗症,而编码I69.3则代表脑梗死后遗症,所以此例是编码选择错误,将编码更改为Z86.703脑梗死个人史后正常入组。
主要诊断:N04.900肾病综合征
其他诊断:K65.806多浆膜腔积液
N28.101单纯性肾囊肿
本例入组LS11肾炎及肾病,伴严重合并症或并发症,病例被判为“低倍率病例”。质控病历后发现,病例有胸腔积液和腹腔积液,而多浆膜腔积液K65.8的编码含义是其他的腹膜炎,并且在DRG中是一个严重并发症,所以,此例应该把多浆膜腔积液修改为J94.804胸腔积液和R18.x00x005腹腔积液,最终病例入组LS13肾炎及肾病,伴一般合并症或并发症,病例由“低倍率病例”变为正常病例。
例五:
主要诊断:J96.900x002I型呼吸衰竭
其他诊断:J18.900肺炎
M35.002†J99.1*干燥综合征伴肺间质纤维化
本例入组ER39肺水肿及呼吸衰竭组,病例被判为“低倍率病例”。呼吸衰竭J96在编码中属于不可归类在他处者,在入院时就已经存在,且无法明确其病因时才可以作为主要诊断,质控病历后发现,本例“咳嗽,咳痰”入院,入院后诊断为肺炎,有呼吸衰竭表现,所以此例主要诊断应该选择肺炎,更换主要诊断后,病例入组ES31呼吸系统感染/炎症,伴严重并发症或合并症,变为正常病例。
主要诊断:D25.000子宫黏膜下平滑肌瘤
其他诊断:N80.001子宫腺肌病
N76.000x003细菌性阴道炎
本例入组NZ19女性生殖系统其他疾病组,病例被判为“低倍率病例”。质控病历后发现,病例经期延长1月余,在当地医院诊断为子宫平滑肌瘤,建议手术治疗,来本院后以子宫黏膜下平滑肌瘤收治入院。入院检查后发现,病例存在细菌性阴道炎,遂针对阴道炎治疗后出院,嘱其院外继续治疗,1周复查后再针对子宫肌瘤治疗。所以本例属于原诊疗疾病没有治疗的情况,主要诊断应该调整为N76.000x003细菌性阴道炎(诊疗的疾病),调整后入组NS12女性生殖系感染,伴并发症或合并症,变为正常病例。
主要诊断:D61.900再生障碍性贫血
其他诊断:R90.803脑缺血灶
N39.000x003复杂性尿路感染
J06.900急性上呼吸道感染
I62.003慢性硬膜下血肿
本例入组QS31再生障碍性贫血,伴严重合并症或并发症,病例被判为“低倍率病例”。此病例合并症较多,质控病历后发现,CT结果显示:脑内少许缺血灶,右侧额顶部硬膜下积液。所以此例临床将积液写成了积血,编码员编码时也并没有发现,将其它诊断更改为G91.802硬脑膜下积液后,病例入组QS33再生障碍性贫血,伴一般合并症或并发症,变为正常病例。
本文2024-04-02 16:19:51发表“医保新知 ”栏目。
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理论联系实际。