1. 定义

对医疗机构内死亡病例的死亡原因、诊断、诊疗过程等进行讨论，以梳理诊疗过程、总结经验、提升服务水平。

2. 基本要求

• 讨论时间要求
• 一般死亡病例在患者死亡 1 周内（5 个工作日）完成讨论。
• 尸检病例在尸检报告出具后 1 周内再次讨论。
• 参与人员及主持要求
• 范围为全科，主持人是科主任，必要时邀请医疗管理部门及相关科室人员。
• 记录与记入病历要求
• 按统一模板专册记录，主持人审核签字，讨论结果记入病历。
• 汇总分析与持续改进要求
• 医疗机构及时汇总分析全部死亡病例，提出持续改进意见。

3. 释义

• 死亡病例范围和讨论主体界定
• 门、急诊接诊后死亡及住院期间死亡患者需讨论，门、急诊死亡病例由最终接诊医师所在科室负责讨论。
• “1 周内” 的界定：指 5 个工作日内。
• 全科范围界定
• 指设置科室主任的临床专科范围，本科室在岗医师常规参与，进修、规培医师可参与，护理人员、实习人员可参加或旁听，特殊情况邀请相关科室副主任医师以上职称医师。
• 主持人界定
• 常规由科主任主持，科主任不在岗时报医疗管理部门指定他人主持，多学科讨论时由医疗管理部门负责人主持。
• 记入病历的内容：包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等。
• “及时” 汇总分析的界定
• 确定责任部门，至少每季度定期全院汇总分析，死亡人数偏离常态时不定期快速启动汇总分析。
• 持续改进意见的方面
• 针对医疗过程缺陷、制度流程与系统安全问题、开展学习培训等方面提出改进意见。
• 讨论结果记入病历的方式
• 未归档病历延迟归档记入，已归档病历按流程批准启封加入，医院统一规定流程。