病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄：89岁  性别：男 住院天数：8天。患者因“咳嗽咳痰1月”入院，有脑出血、慢性阻塞性肺疾病病史，入院后查体：双肺呼吸音粗糙并双下肺呼吸音减低，双下肺可闻及散在湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4-级，四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。予以抗炎、化痰、营养脑细胞、醒脑、补液、维持水电解质平衡等对症治疗。

临床诊断

1.肺部感染 2.慢性阻塞性肺病 3. 脑出血恢复期

病案编码

质控前

主要诊断：肺部感染 J98.414

部分其他诊断：慢性阻塞性肺病 J44.900

脑出血恢复期 I69.100x002

主要手术操作：无

部分其他手术操作：无

入ADRG组：ES3呼吸系统感染/炎症

质控后

主要诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 J44.000

部分其他诊断：脑出血恢复期 I69.100x002

主要手术操作：无

部分其他手术操作：无

入ADRG组：ET2慢性气道阻塞病

病例解析

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。该案例肺部感染 J98.414和慢性阻塞性肺病 J44.900都具有时，就应该合并为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 J44.000，故此案例主要诊断为“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 J44.000”，质控前入组“ES3呼吸系统感染/炎症”，质控后入组“ET2慢性气道阻塞病”。

J44其他慢性阻塞性肺病-延伸阅读

在ICD-10疾病分类中，类目J44其他慢性阻塞性肺病的亚目分类轴心为临床表现，如：

J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染

J44.100慢性阻塞性肺病伴有急性加重

J44.800其他特指的慢性阻塞性肺病

J44.900慢性阻塞性肺病。

该类目不包括哮喘（J45.一）、支气管扩张（症）（J47）、慢性支气管炎（J42）、肺气肿（J43）、外部物质引起的肺部疾病（J60—J70）。

在编码时，注意亚目J44.0、J44.1应用合并编码规则∶

如当慢性阻塞性肺疾病、肺炎两个诊断同时出现时，不能将两个疾病分别编码为J44.900、J18.900，应合并编码为J44.000；

当慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿三个诊断同时出现时，不能将三个疾病分别编码为J44.100、J42.x00、J43.904，应合并编码为J44.100；

当慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿三个诊断同时出现时，不能将三个疾病分别编码为J44.900、J42.x00、J43.904，应合并编码为J44.8。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）伴呼吸衰竭其他诊断漏报，DRG/DIP严重亏损

问题根源：漏报并发症J96.0（急性呼吸衰竭），导致DRG权重下降。

某三甲医院呼吸科因漏报并发症，年亏损182万元；建议建立“慢性阻塞性肺病并发症清单”，进行检查核对。

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