病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄:84岁  性别:男  住院天数:15天

患者因“咳嗽咳痰半月”入院。既往史:有高血压病史。近年来反复多次因“肺炎”来我院住院治疗。入院后DR检查示:左下肺野感染，左侧少许胸腔积液。辅助检查:临床检验报告:白细胞7.93x109/L，中性粒细胞百分比67.8%，淋巴细胞百分比24.8%，红细胞2.78x1012/L↓，血红蛋白82g儿↓，红细胞压积28.4%↓，血小板133x109/L。总蛋白63.3g/L↓，白蛋白29.1g/L↓,球蛋白34.2g儿。痰真菌培养:阴性(-)。痰细菌培养“鲍曼不动杆菌”。治疗予以抗感染、舒张支气管、化痰、抗炎、降血压、调脂等综合处理并行气管插管、呼吸机辅助通气。患者病情好转后出院。

临床诊断

1.重症肺炎2.Ⅱ型呼吸衰竭 3.高血压3级

病案编码

质控前

主要诊断:重症肺炎 J18.903

部分其他诊断:I型呼吸衰竭 J96.900x003

鲍曼不动杆菌感染 A49.812

高血压3级 110.x05

主要手术操作:呼吸机治疗[大于等于96小时196.7201

部分其他手术操作:气管内插管 96.0400

入ADRG组:AH2有创呼吸机支持≥96小时

质控后

主要诊断:鲍曼不动杆菌性肺炎J15.600x005

部分其他诊断:I型呼吸衰竭 J96.900x003

高血压3级 110.x05

主要手术操作:呼吸机治疗[大于等于96小时]96.7201

部分其他手术操作:气管内插管 96.0400

入ADRG组:AH2有创呼吸机支持≥96小时

病例解析

ICD-10中对于细菌性肺炎的分类编码，是以细菌性肺炎的致病菌为分类编码轴心，对于细菌性肺炎要指明原因，编码到具体细菌引起的肺炎。本案例指明为鲍曼不动杆菌导致的肺炎故主要诊断编码至鲍曼不动杆菌性肺炎J15.600x005。

根据CHS-DRG细分组2.0规则中，有呼吸机治疗>96小时入ADRG组“AH2有创呼吸机支持≥96小时”的前提条件是手术及操作1为:暂时性气管切开31.1x00x005、纵隔气管切开术31.2100x001、永久性气管切开术31.2900x001、气管造口修复术31.7400、气管造口扩张术31.7400x001、气管内插管96.0400、气管造口洗涤96.5500，手术及操作2为呼吸机治疗[大于等于96 小时]96.7201，且手术及操作1+手术及操作2同时存在时才可入ADRG组“AH2有创呼吸机支持>96小时”故本案列可入ADRG组“AH2有创呼吸机支持≥96小时”。

但在CHS-DRG1.1分组方案中将“呼吸机治疗[大于等于96小时]96.7201”为主要手术及操作，才可入组“AH1有创呼吸机支持≥96 小时或 ECMO 或全人工心脏移术”。

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