病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄：59岁  性别：女 住院天数：60天

患者因“突发头痛伴呕吐2小时余”住院。急诊行颅脑CT示“蛛网膜下腔出血”。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分， 呼吸18次/分，血压171/95mmHg，深昏迷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。生理性反射减弱，双下肢病理征未引出。全麻下行右侧大脑中动脉瘤夹闭术+颅内血肿清除术，术毕继续于ICU监护抢救治疗。拔除脑室引流管后出现再出血，遂再次全麻下行左侧脑室钻孔外引流术+气管切开术，术毕于ICU监测生命体征。累计使用有创呼吸机超过96小时。

临床诊断

1、左侧大脑中动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血；2、颅内感染；3、高血压3级

病案编码

质控前

主要诊断：大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血 I60.101

部分其他诊断：颅内感染 G06.006

高血压3级 I10.x05

主要手术操作：大脑中动脉瘤夹闭术 39.5103

部分其他手术操作：颅内血肿清除术 01.2408

脑室钻孔引流术 01.3901

入ADRG组：BB2 伴出血诊断的颅脑手术

质控后

主要诊断：大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血 I60.101

部分其他诊断：颅内感染 G06.006

高血压3级 I10.x05

主要手术操作：大脑中动脉瘤夹闭术 39.5103

部分其他手术操作：颅内血肿清除术 01.2408

脑室钻孔引流术 01.3901

颅内穿刺引流术 01.0901

暂时性气管切开术 31.1x00x005

呼吸机治疗[大于等于96小时] 96.7201

入ADRG组：AH2 有创呼吸机支持≥96 小时

病例解析

本案例最大的问题是漏填“呼吸机治疗[大于等于96小时] 96.7201+暂时性气管切开术 31.1x00x005”的手术，导致CHS-DRG分组错误。编码时需注意：若患者使用了呼吸机，要明确有创还是无创、使用时间的长短，并准确填写在病案首页中，其对于DRG组的权重影响甚大；在ICD-9-CM3的96.72下有另编码的注释。“另编码 ：气管内导管置入 96.04、气管造口术 31.1-31.29”，即需要在其他诊断中对气管内导管置入和气管造口进行编码，不能漏填。

CHS-DRG分组时首先以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类 MDC。这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。例如神经系统疾病及功能障碍就分在MDCB中，消化系统疾病及功能障碍则分入MDCG中。需要注意的是，在确定MDC大类时，会先进行先期分组 Pre-MDC，也就是说将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。如涉及多系统的传染病，多发严重创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等。这些先期分组将直接进入细分组。如本案例中累计使用有创呼吸机超过96小时，编码“呼吸机治疗[大于等于96小时] 96.7201”，行气管切开术，另编码“暂时性气管切开术 31.1x00x005”，根据CHS-DRG分组规则，即可进入MDCA先期分组。

对比CHS-DRG 1.1与CHS-DRG 2.0入组方案，差异如下所示：

该案例CHS-DRG 2.0入组：

结合“呼吸机治疗[大于等于96小时] 96.7201”+“暂时性气管切开术 31.1x00x005”，本案例入组于“AH2 有创呼吸机支持≥96 小时”。如果缺失这两个手术操作编码， 则以主要诊断“大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血 I60.101”匹配主手术“颅内血肿清除术 01.2408”，入组于“BB2 伴出血诊断的颅脑手术”。

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