病例详情

入院情况及诊疗经过

年龄：52岁   性别：男  住院天数：5天

患者因“左侧肢体乏力2月余”入院。既往有糖尿病病史7年，先口服药物治疗，血糖控制可。MRS评分为1分。颅脑MR：双侧半卵圆中心、放射冠、侧脑室旁白质多发缺血梗塞变性灶，部分软化灶。全脑血管造影示：右侧颈内动脉造影剂充盈缓慢，至C3末段闭塞，右侧锁骨下动脉发出椎动脉以远可见局限性重度狭窄，左侧颈内动脉起始处多发轻度狭窄，C4段中度狭窄。入院后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、活血化瘀等治疗。

临床诊断

1.脑梗死 2. 2型糖尿病 3.右侧颈内动脉C3末段闭塞 4.右侧锁骨下动脉重度狭窄 5.左侧颈内动脉起始处多发轻度狭窄 6.左侧颈内动脉C4段中度狭窄

病案编码

质控前

主要诊断：颈内动脉狭窄 I65.201

部分其他诊断：脑梗死 I63.900

2型糖尿病 E11.900

锁骨下动脉狭窄 I77.102

主要手术操作：股动脉穿刺术 38.9800x801

部分其他手术操作：脑血管造影 88.4101

入ADRG组：BR2 其他脑缺血性疾病

质控后

主要诊断：颈内动脉狭窄脑梗死 I63.201

部分其他诊断：2型糖尿病 E11.900

锁骨下动脉狭窄 I77.102

主要手术操作：脑血管造影 88.4101

部分其他手术操作：略

入ADRG组：BM1 神经介入检查术

病例解析

本案例主要诊断错误，主要手术操作选择错误。依据临床表现及辅检，诊断为脑梗死，行脑动脉造影提示右侧颈内动脉C3末段闭塞，按照主要诊断选择原则，主要诊断应为“颈内动脉狭窄脑梗死”。患者行全脑血管造影，故主手术操作应该选择“脑血管造影”。

在ICD-10中，入脑前动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死（I65），包括：基底动脉、颈动脉和椎动脉的栓塞、狭窄、梗阻以及血栓形成，I65中有亚目多个和双侧入脑前动脉的闭塞和狭窄（I65.3），当同时出现多个部位的闭塞或狭窄时，需要合并编码至I65.3。脑梗死(I63)，包括：大脑动脉和入脑前动脉的闭塞和狭窄，造成脑梗死，不包括脑梗死后遗症(I69.3)。本案例中患者已经形成了脑梗死，主要诊断应修正为“颈内动脉狭窄脑梗死 I63.201”。

本案例中，患者行全脑血管造影，查看手术记录可知，股动脉穿刺是为了置入血管鞘，可以省略编码。主手术操作应该选择“脑血管造影 88.4101”。脑动脉造影术（88.41）和用对比剂头和颈部静脉造影术（88.61）中的编码做主要手术操作时(分类码除外)，可以入组到ADRG组“BM1 神经介入检查术”。

结合修改后的主要诊断“颈内动脉狭窄脑梗死 I63.201”和主要操作“脑血管造影术88.4101”，入组由原来的ADRG组“BR2 其他脑缺血性疾病”改为ADRG组“BM1 神经介入检查术”。

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