2024年6月，湖南省复苏质量控制中心组织相关专家，结合文献分析、医疗机构调研及医务人员访谈，制定了《医疗机构死亡病例质控与管理指南（2023）》，该指南是湖南省卫健委医政工作2024年十大重点之一，也是等级医院现场评审部分，评审专家重点关注的项目之一。

因为从一份死亡病例追踪中，就可以对医疗机构的医疗安全核心制度落实质量、医疗救治能力、院科两级质量管理与持续改进等各个方面的问题做出评价。可见，死亡病例讨论及质控管理在等级评审工作中属于难重点，也是近几年医管质控管理的重点内容。

在湖南省2024年的等级医院现场评审过程中，8位专家对照20张评审清单运用追踪法进行全方位、多维度的现场追踪。在这20张评审清单中涉及到死亡病例讨论与质控管理有关的标准的有5张，总计30分，具体如下：  

「清单1」

【标准1·1】

听取评审期内医院心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡讨论、死亡证明管理、死亡病历质控全覆盖及相关数据监测分析情况汇报。

【分值】3分，一项不符合要求扣0.5分。

【释义】

1.《死亡证》由负责救治的执业医师准确、完整、及时填写，主治及以上职称医师审核签字加盖相应公章，并及时上报医务部、病案统计室等相关部门。医院应指定专人负责《死亡证》管理和人口死亡信息报告工作。强化住院死亡个案报告，死亡个案报告信息要完整、准确、及时（1分）。

2.医院要组织各临床科室对所有住院死亡个案病历按照相关文件要求开展死亡个案讨论。质量管理部门要开展院级全面质控，必要时要对科室疑难重点死亡个案组织全院分析讨论，形成医院住院死亡个案年度质控与改进报告（1分）。

3.死亡病例监测数据要按季度进行分析总结、能发现问题和不足、有整改措施、有追踪落实。（1分）

【标准1.2】

查阅评审期内急诊科心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡登记报告、死亡病历保存与质控、死亡讨论、死亡证明管理情况。【分值】3分，缺一项或一项不符合扣0.5分。

【释义】

1.有死亡登记本（1分），包括：患者基本信息、抢救情况记录等。

2.按照省卫生健康委相关文件规范管理死亡病例（2分），包括：开具死亡证明并上报、心肺复苏抢救规范化、死亡讨论规范化、院内死亡病例质控等。

「清单3」

【标准3.1】

查阅评审期内医院死亡病历台账。抽查每年度不少于3例死亡病历，查看每例死亡病例质控结果与结论，以及讨论提出的问题整理分析和持续改进落实情况。

【分值】3分

【释义】

1.有医院死亡病例台账，台账基本信息全面（如住院号、姓名、年龄、性别、科室、主要死亡原因和主要致死疾病等），缺一项扣0.25分（0.5分）。

2.随机从台账里抽3份死亡病例，查看医务部是否对每一份死亡病例进行质控（根据死亡病例质控指南附表3），缺一份扣0.5分（1分）。

3.组织院级层面死亡病例分析会（0.5分），有月报表或者年报表，缺一项扣0.25分（0.5分）。

【标准3.2】

跟踪核实评审期内全院死亡病例数据，了解全院死亡病历质控全覆盖情况。查看年度死亡病历分析报告、季度讲评讨论记录、死亡病例讨论制度落实、质量安全管理及持续改进成效情况。

【分值】5分

【释义】

1.根据数据核查医院开具死亡证数目和死亡病例质控数目是否相符，数量相差每超过5%扣0.5分（2分）。

2.医务部组织至少每季度一次死亡病例讲评会并有会议记录，缺一次扣0.5分（1分）。

3.查看年度死亡病例质控报表，根据复苏质控中心年报填写，如基本信息、质控情况、分析和改进措施等，缺一项扣0.5分（2分）。

【标准3.3】

查阅评审期内全院年度可避免死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析以及改进措施情况。

【分值】4分

【释义】

1.可避免死亡率逐年降低，有数据监测（2分）。

2.有原因分析、责任划分及改进措施（针对死亡个案主要影响因素，查找问题关键环节，提出具体干预措施，整改到位（2分）。

「清单6」

【标准6.1】

查阅近期死亡病历1份，检查病例质控、抢救措施到位情况。

【分值】1分，一项不符合要求扣0.25分。

【释义】

1.死亡病历有明确讨论内容（死亡原因、死亡诊断、诊疗过程）、范围、时限规定及记录要求等（0.5分）。

2.抢救措施落实到位，包括但不限于：心肺复苏、输血、止血、抗休克治疗、补液、补糖、补充电解质、骨折固定、转移安全地方等（0.5分）。

【标准6.2】

查看死亡病例讨论记录。在科室抽取一份死亡病历，追溯制度落实情况。

【标准6.2.1】

科主任主持、全科人员参加，必要时邀请主管部门负责人、相关科室参加。

【分值】1分，一项不符合要求扣0.5分。

【释义】

死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

【标准6.2.2】

查阅讨论质量，讨论是否在患者死亡后1周内完成，病情演变过程及死亡原因是否分析，抢救措施是否合理。

【分值】1分，一项不符合要求扣0.25-0.5分。

【释义】

1.死亡病例讨论应当在患者死亡1周内完成（0.5分）。

2.死亡原因分析详尽、诊疗过程记录细致、最后诊断正确、经验总结突出；各项抢救措施使用合理；参加抢救人员资质符合医院管理要求；一项不符合要求扣0.25分。

【标准6.2.3】

查阅死亡病例尸检及器官捐献情况。未尸检的有无原因记录，进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论；查看是否具有器官捐献条件，与OPO是否联系，沟通是否到位。

【分值】1分，一项不符合要求扣0.25分。

【释义】

1.未尸检的有原因记录（0.25分）。

2.进行尸检的是否在尸检报告出具后1周内再次讨论（0.25分）。

3.患者如果有捐献条件，查看与OPO的联系记录，沟通结果记录（0.5分）。

【标准6.2.3】

查看评审期内科室死亡病历讨论登记本，核查死亡病例是否有讨论，讨论提出的问题是否有整理分析及持续改进落实。

【分值】2分

【释义】

1.科室无死亡病例讨论专册该项不得分。2.对于每1例死亡病历均需讨论（0.5分）。

3.死亡病历质量改进内容包括但不限于：入院是否预期会死亡、患者死亡是否可以预防、导致患者死亡的原因讨论到位（误诊、误吸、肺栓塞、感染、手术并发症、出血、医护观察不到位、医护责任心不强、药物作用、抢救不及时、医护能力欠缺等）、入院主要诊断、转入ICU或者病情恶化的主要原因；诊疗服务环节的自我评价（诊断阶段评价包括病史评估、体格检查、辅助检查等；治疗/手术阶段评价包括病情观察与治疗的及时药的合理性、手术的准确性等；抢救阶段的评价包括第一目击者职责履行，快速反应小组到位时间，初、高级生命支持开展情况）；违反核心制度的评价等；对存在的不足与分析，并有整改措施；医院有整改通知书与改进效果追踪记录；一项不符合要求扣0.25分（1.5分）。

「清单8」

【标准】

调阅2个以上重大医疗纠纷案例病历。

【标准8.1.1】

查看病历、死亡病例讨论或专家讨论会记录，有无死亡、赔偿或上诉的主要或根本原因及医疗高风险因素分析。

【分值】2分

【释义】

1.随机调阅评审周期内2份死亡病历，查看死亡病例讨论记录（0.5分）。

2.查看重大医疗纠纷案例专家讨论会会议记录，有死亡、赔偿或上诉的主要或死亡根本原因分析及结论（1分）。

3.根据患者的就诊过程、诊断和疾病进展、诊疗护理环节等分析医疗高风险因素，识别医疗风险并提出的防范决策（0.5分）。一项不符合要求扣0.25分。

【标准8.1.2】

追踪查阅后期处置结论，相应科室有无警示教育及持续改进措施与效果。

【分值】2分，缺一项扣0.5分。

【释义】

到死亡病例发生科室，核查科室有无组织案例警示教育、医疗护理缺陷分析点评、提出改进措施，有持续改进效果（2分）。

「清单14」

【标准14.1】

查阅评审期内全院年度可避免院感相关死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析、改进措施。

【分值】1分，缺一项扣0.25分。

【释义】

医院需建立年度可避免院感相关死亡率（指标）的分析台账，包括数据监测、原因分析、改进措施、实施效果，如有可避免院感相关死亡率（指标）上升者每年度扣0.5分。

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