出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

1、死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

2、死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：

1、缺入院时主要症状；

2、缺入院诊断；

3、缺辅助检查结果；

4、治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；

5、缺出院（死亡）诊断；

6、出院（死亡）诊断填写有欠缺；

7、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；

8、出院（死亡）记录缺项或内容不全；

9、出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；

10、死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；

11、死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；

12、死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

 （一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立一页。

（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

1、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡时间（X年X月X日X时X分）。

2、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。

3、入院诊断：

4、诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

5、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

6、死亡诊断：应以主管的主治以上医师审核后决定为准（包括患者死亡前诊断的各种疾病）。

7、对死亡病例，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病或对死因有异议的，是否同意尸检均需签署“尸检通知书”。

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容:

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

（2）检查及治疗是否及时和适当;

（3）死亡原因或性质;

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。