1.医药卫生体制改革进入攻坚期

    2009年3月，以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，新一轮医改正式启动。“十二五”期间，卫生部将公立医院的绩效制度与医院运营目标相结合，将医疗次均费用与总费用增长率、住院床日以及药占比等作为绩效考核的重要指标，禁止将医务人员个人收入与医院药品与检查收入挂钩，要求公立医院充分体现公益性原则。“十三五”期间，医药卫生体制改革进入全面深化阶段，重点任务由过去的建立和完善医疗保障制度，到同步重视精细化管理服务;从强调包括公立医院改革在内的体制改革，到同步重视医疗资源配置和使用;从多元办医格局，到构建综合监管制度。政府责任发挥作用的重点从扩张投入转向资源配置结构调整并重，改革属性从增量改革转向存量改革，医改从形成制度框架转向全面制度建设，从注重需方改革转向供需双方协同管理，从控制“看病难、看病贵”转向控制医疗费用负担。2020年底第十九届中央委员会第五次全体会议通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，文件要求公立医院持续从继续构建强大的公共卫生体系、解决基层人才队伍紧缺问题、推进“互联网+医疗健康”发展、带动中医药事业进入快速发展、高速发展的黄金时期五个方面开展医改重点任务建设。

    新医改形势下，公立医院在外部面临空前激烈的医疗市场竞争，医疗服务行为受到来自社会各方的严密监控;在内部面临费用成本增加、人力资源成本加大、经营风险与财务风险加剧的严峻形势。因此，要实现医院进一步发展必须从变革管理机制入手，以运营管理为主线，不断完善医院组织保障、制度保障、资金保障和信息化系统建设，运用经济手段和信息技术对医院的整体发展进行有效的计划、组织、实施、监督，合理配置人、财、物，最大限度降低消耗，取得最大效益与效果，驱动医院长久可持续发展。

    2.后疫情时期带来全新的压力和挑战

    当前医疗卫生行业已经进人后疫情时期，新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情加剧了百年未有之大变局，也给医疗卫生行业带来了巨大的冲击和挑战。患者日益增长的医疗需求难以得到充分满足、医院运营压力持续增大、现有综合治理水平难以达到国家关于深化医改的相关要求。

   新冠肺炎疫情的逐渐平稳，对于患者就医行为仍带来重大的影响。疫情期间互联网医疗异军突起，患者为了减少感染概率，同时节省排队候医时间，进行网上问诊、开药的倾向增加;另外，家庭医生签约变革的进程加快，呈现逐步由基层拓展到以二三级医院医生为主的趋势。互联网医疗高收入的激励、便捷的看诊模式会吸引众多医生加盟，对传统医院医疗业务模式提出较大挑战。面对当下复杂形势与患者就医行为的变化，如何提升医院竞争力，扩大医院品牌影响力，加强精益化运营管理，强化成本核算与管控成为医院管理者密切关注的难题。同时，在系统性地补短板、强弱项过程中，推进疾病预防控制体系建设、提高突发重大公共卫生事件的发现和处置能力、加强重大疫情救治体系建设、完善公共卫生法律法规等改革迅速推进，医疗卫生行业也迎来发展变局。医院要实现可持续发展，就必须与时俱进，未雨绸缪迎接挑战。

    3.医保支付改革倒逼公立医院转型

    疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)，是指区别于原本按服务项目、按人头等医疗费用收付费方式，根据住院患者的身体特征与疾病复杂程度，包括年龄、性别、诊断、治疗方式、住院天数等因素，将其划分到各个组别中的一种按病例分组为单位制定的收付费工具。按病种分值付费(diag-nosis intervention packet，DIP)，是利用大数据的优势建立完整管理体系，以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，参考各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，考虑年龄、并发症等因素进行校正、集聚为目录的一种个性化精细化的付费方式。近几年，国家陆续发布文件对DRG与DIP的应用和付费工作进行了推进部署，2020年6月国家医疗保障局(国家医保局)公布《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》，为各地规范DRG分组工作提出了指导性意见;2020年10月及11月国家医保局相继发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》，提出实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，逐步建立以病种为基本单元医疗服务的付费体系，正式拉开了我国病种分值付费改革帷幕。

    无论是DRG还是DIP，都是基于预付费的原理设计，以病种为单元，以整合各方资源实现共赢。DRG与DIP支付方式改变了以往按项目结算的传统收费方式，在医院收入方面，结算方式由按项目结算转变为按患者结算，超过支付标准后医保不能全额偿付医院，对医院收入增长带来明显限制;在内部管理方面，医院需要把握质量安全与成本控制的平衡，必须研究更优的治疗方案的同时提高医疗技术水平，以保证患者看好病的同时还能获得合理结余，对于设备、物耗、人力资源等进行合理配置与适当控制，管理难度增大;患者满意度方面，一旦遇到治疗效果不理想的情况，患者角度可能认为是由于医院为了控费而治疗不足引起的，纠纷风险增大;医院信息化建设方面，从信息需求的广度上要求医院资源规划(HRP)、病案、物资管理、医院信息系统(HIS)收费、财务核算、检查检验多系统数据信息共享，从信息需求深度上要求从“医院一科室一病种一项目一资源消耗”出发，深入分析成本发生的动因。因此在DRG/DIF支付方式下寻求质量、效率、成本各要素间的平衡点，在外部管控的要求下进行内部转型，提高公立医院精细化管理能力是当前政策形势下实现医院高质量发展的必然选择。

    4.三级公立医院绩效考核明确医院发展导向

    新医改背景下，国家和地方致力于将绩效考核工作作为推动医改政策落实和破解改革机制问题的抓手和工具。2015年国务院办公厅印发《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出要建立以公益性为导向的绩效考核机制，健全公立医院的激励约束机制。2019年，围绕落实“两个允许’政策，国务院办公厅制定了《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确要求三级公立医院绩效考核工作要坚持“公益性导向，提高医疗服务效率”“属地化管理，做好国家顶层设计”“信息化支撑，确保结果真实客观”三个原则，作为新一轮带有全局性的三级公立医院绩效考核改革的基本遵循。随后国家卫生健康委发布了《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》全面启动了对三级公立医院绩效的考核工作。5月31日，国家卫生健康委员会(国家卫健委)发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》，公立医院绩效考核进入实际操作阶段。

    指标体系围绕回归公益性，促进积极性，保障持续性的思想，结合定量考核与定性考核方式，设置国家监测指标。体系共包含4个一级指标:医疗质量，运营效率、持续发展和满意度评价;14个二级指标以及56个三级指标。其中国家重点监控指标26个，考核范围不仅涵盖医疗质量和医疗安全，也包括医院运营效率，强调成本和效益，对医院精细化管理能力提出了新的要求。从考核指标体系的设置与特点不难看出其对公立医院的五个主要导向:确立三级公立医院定位;改善医疗服务;提高医疗质量和安全;提升运营效率;实现可持续发展。倒逼公立医院在经营管理上由战术型管理走向战略型管理、由纸质化理走向信息化管理、由职能部门各司其职走向运营管理协调统一、由粗放型理走向精细化管理。

    因此，三级公立医院需要认真落实党中央、国务院重大决策部署，加强对绩效考核工作的思考和总结，持续改进并逐步完善院内绩效考核工作，充分发挥三级公立医院绩效考核“指挥棒”作用，将考核结果运用于医院评审评价重点指标内嵌入院内绩效考核，加强内涵建设，推动医院精细化运营管理转型，提升整体医疗质量和管理水平，实现医院高质量发展。

    5.公立医院运营管理上升到顶层设计高度
    2020年6月28日国家卫健委、国家中医药管理局正式发布《关于开展公立医疗机构经济管理年活动》文件，明确提出医院可以单独设置运营管理部门，辅助协同临床科室加强内部运营工作。这是国家层面首次倡导医院开展运营管理相关探索，该文件的出台与当前公立医疗机构整体管理水平不高、体制机制难以突破，内部管理滞后、运营压力巨大等困境有关。目的就是通过开展内部运营管理工作强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管举措，提升医院运营效益和精细化管理水平。
    2020年12月25日，国家卫健委财务司正式发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》文件，作为公立医院经济管理年活动最重要的配套文件之一，详细介绍了公立医院运营管理的基本概念、总体要求、基本原则和整体框架。文件再次明确医院应当成立运营管理委员会，明确负责运营管理的部门，理顺运营机制。同时强调医院内部应当强化决策机制，健全分工机制，细化落实机制，实化评价机制，构建反馈机制，完善制度体系。
   运营管理至此成为国家顶层设计重点内容，是公立医疗机构开展精细化管理转型，落实“三个转变，三个提高”的重要抓手，也是开启高质量变革之路的重要保障。
   6.公立医院高质量发展的必然要求

   2021年6月国务院办公厅正式发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发(2021)18号)文件，公立医院高质量发展要求公立医院不断提高服务能力和运行效率，通过五年努力完成在发展方式上由规模扩张到提质增效、在运行模式上由粗放型管理到精细化管理、在资源配置上从注重物质要素到注重人才技术要素的转型。文件明确提出健全运营管理体系，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的款项化、规范化、精细化。同时要求改革薪酬分配制度，以“优绩优酬”为导向，充分发挥激励作用，更加注重发挥薪酬制度的保障功能。

   当前，公立医院收支规模不断扩大，医教研防等业务活动、预算资金资产成本管理等经济活动、人财物技术等资源配置活动愈加复杂，经济运行压力逐渐加大，亟须加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。公立医院必须整合医疗、教学、科研等业务系统和人财物资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，以推动医院管理科学化、规范化、精细化。在明确国家政策要求与医院发展战略的前提下，立足医院实际，以精细化运营管理深化医院内部建设，发挥大型公立医院的引领示范作用，进一步完善高质量发展内涵。

本文章节选自《医院运营管理：方法、实践、案例》