病因还是临床表现？主要诊断选择有这些诀窍
临床表现常指医学中患者得了某种疾病后身体发生的一系列异常变化。临床表现常常用着对疾病诊断的重要依据。
例如：包括咳嗽，发烧，头痛，无力等各类症状都可称为感冒发烧的临床表现，咳嗽，咯血等症状也属于结核的临床表现。单一疾病可能有多种临床表现，而又有许多疾病都有着同样的临床表现（即，同样的临床表现可以表现在多种疾病上。比如咳嗽可以是咽炎，感冒发烧，肺结核，肺炎，气管炎等等多种疾病的临床表现）。由此也可看出临床表现在临床医学和检验上的复杂性。
如何选择病因还是临床表现作为主要诊断？案例以及思路有这些。
案例分析
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
——《住院病案首页填写规范（2016）》主要诊断选择的一般原则第二条
例1：
如明确消化道出血的病因
主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血
分析：病因诊断为主要诊断。
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病临终状态原则上不能作为主要诊断，如呼吸循环衰竭、多脏器功能衰竭、心源性休克、感染性休克、呼吸心跳骤停等。
——《住院病案首页填写规范（2016）》主要诊断选择的一般原则第五条
例2：患者运动神经元病，因吞咽困难入消化内科住院行胃造口治疗，缓解吞咽困难的症状。
主要诊断：吞咽困难
其他诊断：运动神经元病
分析：吞咽困难为运动神经元病进展过程中出现的临床表现，消化内科以治疗吞咽困难为主，并未针对运动神经元病本身进行治疗。
例3：患者小肠梗阻伴坏死入院行手术治疗，感染控制不佳出现感染中毒性休克死亡。
主要诊断：小肠梗阻伴坏死
其他诊断：感染中毒性休克
分析：感染中毒性休克为疾病的临终状态，小肠梗阻伴坏死为此次住院主要治疗的疾病，治疗方式为手术。应当选择与主要手术方式一致的诊断作为主要诊断。
例4：
病例摘要：患者女性，66 岁，间断喘憋，下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病史 30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病 10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
主要诊断：慢性心力衰竭急性加重
其他诊断：风湿性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
分析：入院时心力衰竭已经存在，才有可能作为主要诊断填报，参见主要诊断选择原则。当患者存在多个可导致心力衰竭的疾病且病因不明确住院治疗时，以心力衰竭作为主要诊断。当心力衰竭是患者的终末期状态时，不可作为主要诊断。
思路分析
思路一：病因+临床表现，合并编码为主诊断编码
可以看到案例1使用了合并编码的规则在确定主要诊断。在ICD-10卷二中，是这样描述合并编码的：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程，如果记录的是恰当的信息，这样的合并类目应当作为主要情况。在填写病案首页时，在充分考虑病因、临床表现、疾病进展过程、并发症及其之间的内在关联的基础上，临床医生还应了解必要的合并编码知识，正确选择主要诊断，以便编码员能够为病例提供准确的编码。
思路二：
从案例2可以看出考虑主要诊断原则1，也就是“三最原则”作为主要诊断的首要原则。
思路三：
主要诊断要与主要手术相一致，并参照合并编码规则。
思路四：
病因不明确的临床表现且本次住院以某种临床表现为诊治目的，可以作为主要诊断。需关注：疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
总结：主要诊断选择过程中，原则1是“三最”原则是医生最主要考虑的，其他细则以及相关编码原则也需要综合考虑，才能选择准确的主要诊断，以便其进入正确的DRG/DIP组。
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本文2024-05-29 14:13:58发表“干货技巧 ”栏目。
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