案情简介

孕妇方甜（化名）因“停经9月、要求终止妊娠”到某医院分娩。产妇分娩过程中突发羊水栓塞，医院为其行剖宫产术取出一活女婴，该女婴系重度窒息新生儿，经抢救无效于次日死亡。后产妇被诊断为：缺血缺氧性脑病后遗症、持续植物状态、四肢瘫等严重疾患。

患方于2020年12月委托金锐律师团队帮助其维权。维权过程中，患者方甜辗转多家医院治疗，后于2023年1月病故于家中。

本案诉至人民法院后，在鉴定环节中，因医方未能提供“封存病历”用于鉴定，导致鉴定机构退鉴，在历经一审、二审后，患方获赔500余万元。

维权过程

一审开庭审理

一审时，医患双方认可“医方保管有封存病历，并一致同意以封存病历作为检材对被告医院的诊疗行为有无过错、因果关系等鉴定”，受诉法院已根据双方协商意见委托某司法鉴定中心进行鉴定。但在鉴定过程中，医方未能向鉴定机构提交封存病历用于鉴定，导致鉴定机构对鉴定申请不予受理。对于未提供封存病历的原因，医方后来在法庭上辩称：“对于未提供封存病历的原因是经过医方反复核查后，发现病历并未封存，病历资料为正常存入医院病历档案，故无法提供鉴定机构所需的“封存病历”，请求驳回患方诉讼请求。”

一审法院认为：在第一次庭审中，原被告双方认可医院（被告）保管有封存病历，并一致同意以封存病历作为检材对医方的诊疗行为有无过错、因果关系等进行鉴定。在鉴定过程中，双方就有无封存病历各持一辞导致鉴定不能，且医方又未举证证明其认可医院保管有封存病历的陈述确属不了解情况的错误陈述，依《最高人民法院关于诉讼证据的若干规定》第三条第一款规定，医方未能提供封存病历属医方自认事实。医方在认可有封存病历的情况下却不依双方协商意见向鉴定机构提交相应封存病历、导致鉴定不能，且医方也未提交证据证实本案存在减轻责任的法定情形，故应推定被告医院存在过错并承担全部赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿原告（患方）528万元。

一审判决后，被告（医方）不服，向上级法院提出上诉。

二审开庭审理

医方主张：对于一审庭审中双方认可有封存病历的事实属于“记忆上的错误”，在鉴定环节时发现病历并没有封存，不存在所谓的“封存病历”作为鉴定的检材。

二审法院认为：医方在一审第一次开庭审理中明确认可本案病历已经封存，双方均协商一致对封存病历进行医学鉴定后，医方又以本案病历未封存为由不能提供封存病历进行鉴定。医方最终未能提供病历进行鉴定的真实原因无法核实，但禁止反言是民事诉讼活动的原则，医方在一审中已经陈述或承认对己不利的事实，另一方当事人就对方当事人已经自认的事实无需举证，不能提供封存病历进行医学鉴定的不利后果应由医方自己承担。最终，二审法院判决医方赔偿患方528余万元并承担上诉费用。

律师分析

羊水栓塞是产科一种少见而病情凶险的并发症，发生率1:20000~1:80000，死亡率高达85%。近年来，由于医学科学的发展，对本病的认识及诊疗技术均有提高，也有不少病例抢救成功的报道，但在产科中一旦发生羊水栓塞，常常导致母婴双亡。本案中医方能将突发羊水栓塞的患者从死亡线上抢救过来属实不易，但是医方却出现了病历合规管理的重大问题，并因病历合规管理不当的程序性问题，导致其失去了通过司法鉴定查明其诊疗行为是否具有过错的机会。法律不仅要求“实体正义”也要求“程序正义”，病历合规管理不当的程序性问题系本案医方败诉的关键，一、二审的判决公平正义。

结合本案，笔者认为，发生医疗争议后，医疗机构病历合规管理的问题主要出现在以下环节。

对病历保管及传递无直接责任人

发生医疗争议、患方要求封存病历后，无专门人员负责对病历进行保管及传递，医疗争议解决周期长、环节多，导致了“病历最终是否封存？”这一关键性的问题成了一个“悬案”，本案中，医方没有任何一个人可以对这一极其重要的问题进行有效的回答，直接导致了在庭审中出现前后不一的、对自己不利的表述。

对封存病历的使用、启封、流转未留工作痕迹

本案中，患方在委托金锐律师团队帮助其维权之前，医患双方曾共同到某医学会对本案申请过医疗事故鉴定，医方未留存在该医学会是否启封过“封存病历”的证据，直接导致了庭审中医方虽然能提出医学会“可能”已经拆封病历的主张，但无法提供任何证据予以证明，直接最终导致医方败诉。

律师观点

医疗纠纷案件的处理是一个发现问题、查明真相、明晰责任的过程，而真相皆由证据支撑。病历不仅是反映医疗机构诊疗行为的载体，更是医疗损害案件诉讼中的“证据之王”。古人云“千里之堤毁于蚁穴”，本案中，医方所反映出来的病历管理问题给广大医疗机构敲了一记警钟！

目前，对于医院病历的合规管理，大部分还仅停留在“制作、复印、保管、封存”的环节，缺少了“封存之后、病历使用”的合规管理制度，未形成一个完整有效的风险管理闭环。

在承办了多起重大医疗争议案件后，相关法律人士认为有必要建立病历管理风险防控的“三道防线”，以便医疗机构构建一个规范、有效、实用的病历风险防控体系。

第一道防线：病历制作环节

01
第一道防线，由制作病历的科室及相关部门把控。针对这一环节，相应的法律、法规，如《医师法》、《护士管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》等已对病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等进行了全面的规定。

第二道防线：病历保管、封存及追踪环节

02
第二道防线，由病案管理科和医务科共同把控。《医疗机构病历管理规定》对病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、病历的保存等内容进行了具体规定，医疗机构应当依据上述规定制定有效的内控制度，将岗位职责明确到部门。
特别需要强调的是医疗争议发生后病历的封存、保管及启封问题。病历封存时，建议制作封存清单，封存病历建议专人保管，封存病历使用、启封应当做好痕迹管理，以免出现本案中病历保管、流转信息失踪、失真的情况。

第三道防线：病历管理的监督环节

03
第三道防线，由医务科把控。在病历合规管理风险日渐严格的今日，医务科应当定期或不定期对运行和归档病历的制作、保管、封存、追踪等环节进行监督和审查，同时制定病历合规管理体系及控制指标，守住病历管理合规风险的最后一道防线。

律师释法

封存病历在医疗纠纷中具有重要作用

医疗纠纷案件的处理是一个发现问题、明晰责任的过程，而所谓的真相皆由证据支撑。封存病历是医患争议中最关键的证据保全手段，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条　“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。”医院应当提供真实、完整的病历资料用于封存。若无法对病历进行有效的合规管理，势必导致封存的病历丧失完整性、真实性，最终医疗机构将面临败诉的风险。

医院拒绝提供与纠纷有关的病历资料需承担不利后果及法律责任

根据《民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020修正）》第六条“民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”若医疗机构隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，将可以直接推定医疗机构具有过错并承担赔偿责任。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条“医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”医疗机构隐匿病历资料的，直接责任人员将会受到行政处罚，构成犯罪的，还将承担刑事责任。

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