疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)是国际上公认的比较先进的医保付费和医疗质量评价工具。随着我国医保付费方式改革和公立医院绩效评价的加速推进，DRGs 管理方法在国内应用越来越广泛。主要诊断是 DRGs 精准分组的关键要素，主要诊断选择正确与否，直接关系到医保费用结算和医疗质量评价工作是否顺畅。心力衰竭是大多数心血管疾病的终末阶段，病因复杂，并发症与伴随疾病多样，发病率、病死率高，备受关注。选取 5 个典型病例旨在探讨伴有心力衰竭病例主要诊断选择原则的正确应用。

主要诊断选择依据

伴有心力衰竭诊断的患者就医情况复杂，常多种疾病并存，心力衰竭分级较高或分期较晚时，提示疾病发展达到严重阶段。伴有心力衰竭病例选择主要诊断时，质控编码员应详细阅读病案，加强与临床医师沟通，结合患者来院目的，综合考虑病因与临床表现之间的关系、心力衰竭的分级与分期、疾病的发展阶段、住院过程的诊治重点等因素，灵活应用主要诊断选择原则。

01  主要诊断选择原则

当就诊者存在一种以上疾病、损伤或情况时，需选择其中一个主要诊断进行分类统计。主要诊断一般是患者住院的理由， 原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断(简称总则)。病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

02  心力衰竭分期

前心衰阶段：存在心衰高危因素，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

前临床心衰阶段：无心衰的症状 和(或)体征，但已发展为结构性心脏病；

临床心衰阶段：已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征；

难治性终末期心衰阶段：休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，反复长期住院。

03  心力衰竭 NYHA 分级

Ⅰ级：日常活动量不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动时可出现心衰症状；

Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；

IV 级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

04  案例分析

问题：未结合总则选择主要诊断 

案例 1，患者女，

81 岁，主因活动后喘息气短 3 月，加重 10 余天入院。完善相关检查：BNP420ng/L。心脏彩超：左室前壁及心尖部运动减低，EF40%，左心扩张(LA47mm， EDD60mm)，升主动脉扩张。诊断为冠状动脉粥样 硬化性心脏病、缺血性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅱ级。给予扩张血管、抗血小板聚集、降脂、营养心肌、改善心功能等治疗，病情平稳出院。

临床医师主要诊断填写为心力衰竭。

辨析：缺血性心肌病是冠心病的晚期表现，心力衰竭是疾病发展一定阶段必然出现的症状。该患者心力衰竭仍处于早期阶段，改善心肌缺血缺氧状况后， 心力衰竭症状明显改善，延缓了病情进展。该病例通过病因治疗，达到标本兼治的效果，主要诊断应为缺血性心肌病。

问题：误选常规临床表现为主要诊断 

案例 2，患者男，47 岁，主因活动后胸闷、气短 1 月余入院。既往体健。完善相关检查：BNP2550ng/L。心脏彩超提示左室前壁及心尖部运动明显减低，左室收缩功能减低(EF27%)，左心扩张(LA50mm，ESD55mm， EDD63mm)，主肺动脉扩张，左室舒张功能不全Ⅲ 级。排除其他器质性疾病后，诊断为扩张型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅲ级。给予改善心肌耗氧、降低心室率、抑制心室重构、强心、利尿、扩血管等治疗后患者病情好转出院。

临床医师主要诊断填写为心力衰竭。

辨析：扩张型心肌病是一类心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，症状以充血性心力衰竭为主， 临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。扩张型心肌病的防治宗旨是阻止基础病因介导的心肌损伤，有效控制心力衰竭和心律失常。该患者扩张型心肌病是心力衰竭的病因， 病因诊断扩张型心肌病包括常规临床表现心力衰竭，积极的病因治疗可减缓心室重构及心肌进一步损伤，逐步改善心功能。扩张型心肌病是心力衰竭的病因，也是本次治疗的重点，因此，该病案应选择扩张型心肌病为主要诊断。

问题：误选病因为主要诊断 

案例 3，患者男，66 岁， 主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院。患者 8 月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊 PCI 术，术后恢复可。1 周前患者活动时出现胸闷、乏力症状， 无明显好转，就诊某院。入院后查心脏超声：EF38%，冠状动脉支架植入术后，左室前壁及心尖部变薄，回声增强，运动明显减低，提示左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左心扩张，左室舒张功能不全Ⅲ级。诊断为冠状动脉粥样硬化性心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、左心室室壁瘤、心力衰竭。给予强心、利尿、增强心肌收缩力、抗血小板聚集、降脂、抗凝、改善循环等治疗，病情平稳出院。

临床医师主要诊断填写为冠状动脉粥样硬化性心病。

辨析：冠状动脉粥样硬化性心脏病是心力衰竭最常见病因，血运重建可改善心肌梗死患者存活率，心肌梗死后心室重构导致慢性心衰的发病率升高。冠心病分 5 型，临床表现形式较多、轻重程度不一， 冠心病导致的心力衰竭应视具体情况选择主要诊断。该患者 8 月前因急性广泛前壁心肌梗死行急诊PCI 术，术后恢复可。患者本次主因间断胸痛 8 月，活动后胸闷 1 周入院，本次住院解决的主要问题为心肌梗死后心力衰竭,临床医师误选不能包括心力衰竭临床表现的病因诊断冠心病为主要诊断，难以突出患者病情的严重程度和住院治疗重点。该冠心病患者心功能Ⅲ级，心力衰竭达到较严重阶段，治疗重点以改善心功能为主，应选择冠心病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

问题：误选择未治疗情况为主要诊断 

案例 4，患者男，86 岁，主因间断胸闷 5 年，活动后气短半月入院。心脏彩超：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴大量反流，左房血栓形成，左房、右房扩张。诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄伴有关闭不全、心力衰竭、心功能Ⅲ级、心房血栓。患者高龄，病情重，心功能差，瓣膜手术风险大，给予扩张血管、利尿、抗凝等对症治疗，病情平稳出院。临床医师主要诊断填写为风湿性心脏瓣膜病。

辨析：心脏瓣膜病是瓣膜狭窄和(或)关闭不全导致的心脏疾病，因疾病类型、严重程度及治疗时机不同，预后存在明显差异。病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者症状明显，病情可迅速恶化,晚期病例可呈现右心衰竭等体征。治疗方式包括药物治疗、外科手术和介入治疗。药物治疗主要是针对心力衰竭、房颤等临床表现进行治疗，介入治疗和手术治疗的目的是扩大瓣口面积，缓解症状，改善心功能等。心脏瓣膜病是引起和促使心力衰竭恶化的常见病因，应根据是否针对病因治疗选择主要诊断。该病案瓣膜病变未予纠正，病因诊断风湿性心脏瓣膜病不能作为主要诊断，应选择疾病严重阶段的临床表现心力衰竭作为主要诊断。

问题：未使用合并编码导致主要诊断错误 

案例 5，患者男，50 岁，主因发现高血压 10 年，胸闷、气短1 周入院。患者 10 年前查体发现血压升高，最高可达 200/120mmHg,平时规律服药，血压控制可。1 周前患者无明显诱因再次出现胸闷、气短，伴心悸、头晕，伴夜间间断憋醒，坐起后可缓解，就诊于某院，查心脏超声示左室收缩、舒张功能减低，以高血压性心脏病收入院。诊断为高血压 3 级(很高危)，心力衰竭，给予降压、利尿等治疗，病情平稳出院。临床医师主要诊断填写为高血压 3 级(很高危)。

辨析：《诊断学》指出，尽可能选择单一诊断以一种疾病解释多种临床表现，而不用多个诊断分别解释不同的症状，若患者的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑其他疾病[5]。高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变，称高血压性心脏病。阅读病案可知，患者高血压病程中出现心力衰竭，心力衰竭由高血压引起。高血压性心力衰竭同时说明了病因和临床表现，可准确描述患者病情，主要诊断应为高血压性心力衰竭。

主要诊断选择难点与对策

01
综合研判主要诊断

伴有心力衰竭诊断的患者就医情况复杂，常常多种疾病并存。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大差异，代偿良好时可以无症状和体征，失代偿期可出现明显的症状和体征。心力衰竭的分级较高或分期较晚时，常常提示疾病发展达到严重阶段。伴有心力衰竭诊断的病例选择主要诊断时，应详细阅读病案，结合患者来院目的，综合考虑病因与临床表现之间的关系，心力衰竭的分级与分期， 疾病的发展阶段，住院过程的诊治重点等因素，正确应用主要诊断选择原则。

02
准确诊断与合并编码

 当 2 种疾病诊断或者 1种疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到 1 个编码时，称之为合并编码。有研究表明，未正确使用合并编码可能导致 DRGs 分组器无法识别重要的合并症或并发症，DRGs 入组结果随之发生改变。《诊断学》提及的思维原则“尽可能以一种疾病解释多种临床表现”与 ICD-10 合并编码规则要求一致，从不同角度分别表述了诊断书写和疾病编码要求。临床医师应根据诊断思维原则确定诊断，编码员应正确使用合并编码。编码质控员应主动与临床医师沟通，必要时医师应及时修正诊断，合并编码对应诊断不符合临床习惯时，编码员应通过合并编码确定主要诊断。

03
共同确定主要诊断

 临床医师填写病案首页时，因缺少主要诊断选择理念或不能正确应用主要诊断选择原则，常按照自己习惯的思维逻辑，或上级医师传授的方式填写诊断。主要诊断选择过程中，对常规临床表现与严重临床表现的界定，对疾病治疗与未治的判定，对诊断合理性的把握等，均需要扎实的临床功底。编码质控员由于缺乏临床专科知识，对疾病发展规律和诊治过程了解不全面， 容易生搬硬套某条原则，误选主要诊断。编码质控员应仔细审核医师填写主要诊断的正确性，与临床意见不一致时，应及时与临床医师沟通交流，共同确定主要诊断。

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