1. 概述

• 心绞痛背景与 INOCA 定义：心绞痛常见，但 70% 有症状者造影无阻塞性病变，近 20 年发现冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛（CAS）是重要机制，常导致误诊。INOCA 定义为有缺血性胸痛和心肌缺血客观证据，却无阻塞性冠状动脉狭窄的疾病。我国冠心病患者多，推测 INOCA 疾病负担重。
• 共识制定目的：我国已有相关共识，但对 INOCA 认识不足，本次专家共识旨在结合国情明确诊疗规范，心肌病等引起的心绞痛不在讨论范围内。

2. 流行病学

• 患病率及性别差异：INOCA 患病率较高，在疑似心绞痛造影患者中占 39%，女性在非阻塞性冠状动脉疾病患者中比例更高，且 INOCA 患者中 CMD 发生率女性也更高。
• VSA 特征：VSA 在东亚人群患病率高于西方，多见于 40 - 70 岁男性，70 岁后发病率下降。国内研究显示特定人群中 CAS 激发试验阳性率及 INOCA 患者中单纯 VSA 患病率，吸烟、糖尿病、高血压是其危险因素，与血脂异常关系不明，东亚人群中乙醛脱氢酶 22 变异增加其发病风险。

3. 分型及发病机制

• 总体发病机制：主要因 CMD 和 / 或 CAS 致心肌供需氧失衡引发缺血表现，CMD 和 CAS 可单独或同时存在。
• MVA 机制：冠状动脉微血管由前小动脉和微小动脉构成，是主要阻力血管，正常时心肌耗氧增加可调节血管扩张增加灌注。存在危险因素或疾病时，微血管会结构重塑（管壁增厚等），使微循环阻力升高、灌注量下降，同时存在功能障碍（NO 合成减少致血管扩张能力降低、平滑肌细胞反应性升高致反常收缩），多种因素可影响心肌血流灌注。
• VSA 机制：由 CAS 引起，多在夜间及静息时发作，持续痉挛可致严重后果。主要机制与血管内皮细胞功能紊乱及平滑肌细胞收缩反应性增高有关，自主神经功能障碍等也可能有关。心外膜血管痉挛多起源于高反应性节段，东亚人群发生率高与遗传相关，特定变异在酗酒吸烟时协同增加发病风险。

4. 临床表现

• MVA 表现：可有劳力性心绞痛症状，中青年女性更多见气促、肩胛区疼痛等不典型症状。
• VSA 表现：多见于男性，主要为静息性胸痛，受寒冷、吸烟、饮酒、情绪波动等诱发。
• 误诊情况：因临床表现差异大，认识不足易误诊，对有非典型症状者应仔细鉴别后决定是否进一步检查。

5. 预后

• 未确诊治疗的影响：未得到明确诊断与及时治疗会使生活质量下降、残疾风险增加、费用增多、不良事件风险升高，有心肌缺血证据的 CMD 患者预后更差。
• 不同情况预后数据：如妇女缺血综合征评估研究中，不同冠状动脉血流储备（CFR）的女性患者主要不良心血管事件（MACE）发生率不同；部分 VSA 患者确诊前可能出现严重后果，确诊后经治疗长期随访死亡率约 1%。INOCA 患者大多合并心外膜冠状动脉粥样硬化，MACE 发生率随心血管病危险评分升高而升高。

6. 诊断

• 无创检测方法
• 心电图运动负荷试验：对 CMD 诊断效能差，多作初步评估。
• 冠状动脉微循环功能评估：通过对比静息和最大充血状态下冠状动脉血流量比值获取 CFR 评估微循环功能，无外膜阻塞性病变时 CFR 下降提示 CMD。
• 无创功能性成像方法：如经胸超声冠状动脉血流显像等多种方法可评估冠状动脉微循环，需药物诱发血管扩张，其中 PET 及 CMR 获得的 CFR 较准确，CFR<2.0 且排除外膜阻塞性疾病时提示 INOCA 可能，基于 CT 灌注定量检测证据有限，无创 CAS 激发试验多联用以提高诊断效能，部分患者核素灌注心肌显像负荷试验有特定表现高度提示 CAS。
• 有创检测方法
• 选择性冠状动脉造影（CAG）：可间接评价冠状动脉微血管功能，但受多种因素影响，无法准确反映 CFR 及微循环功能，计算流体力学发展使基于造影的血管生理学评价有发展，但在 INOCA 诊断中的价值需进一步研究。
• 有创功能检查：对冠状动脉临界病变患者先进行血流储备分数（FFR）评估，排除阻塞性疾病后用压力导丝评估心肌血流储备及微循环状态，其测量受多种因素影响，成功率和重复性有待提高，临床上也可通过导丝获得微循环阻力指数（IMR）评估，IMR 是反映冠状动脉微循环功能主要指标，各指标联合有助于制定治疗方案。
• 血管反应性评估：常用乙酰胆碱及麦角新碱（后者因并发症临床应用渐少）进行 CAS 激发试验评估微血管功能障碍机制及血管反应性，试验前需停用相关药物，我国有特定乙酰胆碱阶梯剂量方案，阳性标准包括冠状动脉痉挛等情况，根据结果可明确 INOCA 患者亚型及缺血机制。
• 诊断流程：对疑似 INOCA 患者，先询问症状等并检查心电图，有心肌缺血慢性症状时评估缺血证据及冠状动脉情况，推荐用运动或药物负荷试验初步评估，有缺血证据进一步做 CAG 及有创功能学评估，若无缺血证据或有禁忌可用无创功能性成像评估，再根据结果决定是否进一步行有创检查，临床应结合实际选择合适流程。

7. 治疗及管理

• 总体管理模式：采用联合生活方式、危险因素控制及药物治疗的综合模式，对 INOCA 患者个体化治疗。
• 生活方式管理：戒烟、控制体重、地中海饮食、心理及锻炼干预等有助于改善患者状况。
• 危险因素管理
• 传统心血管危险因素控制：控制高血压、高脂血症、糖尿病等可改善微血管功能及血流储备能力。
• 降压药物选择：MVA 患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不耐受时选血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；VSA 患者首选钙通道阻滞剂（CCB）。
• 降脂及抗血小板药物应用：他汀类药物有益，小剂量阿司匹林可能改善结局，双嘧达莫等作用有待证实，钠 - 葡萄糖协同转运体 2 抑制剂及二甲双胍对特定患者的效果有待研究。
• 抗心绞痛治疗
• 基于机制个体化方案：按不同发病机制选择。
• MVA 患者治疗药物选择：存在自主神经功能紊乱等的围绝经期 MVA 患者可用 β 受体阻滞剂，第 3 代 β 受体阻滞剂奈比洛尔有额外益处；伊伐布雷定适用于 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受患者。
• VSA 患者治疗药物选择：避免用 β 受体阻滞剂，非二氢吡啶类 CCB 是一线治疗药物，严重者可能需大剂量或联用二氢吡啶类 CCB；硝酸酯类药物可缓解急性症状，但长期预后改善有争议，不建议 VSA 患者常规联用硝酸酯类及尼可地尔；尼可地尔可扩张冠状动脉及微血管，常用于 INOCA 患者治疗；雷诺嗪及曲美他嗪可改善心肌代谢发挥抗心绞痛作用，雷诺嗪对 INOCA 女性患者有益；合并动脉粥样硬化患者采用低剂量阿司匹林、他汀及 ACEI/ARB 联合作为基础治疗方案。
• 其他治疗药物：内皮素受体拮抗剂、抗抑郁药物、左旋精氨酸、新型药物（如 Rho 激酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂）、中医药（如麝香保心丸等）对特定 INOCA 患者可能有一定治疗作用，但部分缺乏大规模临床研究证据。
• 非药物治疗方法：心脏康复治疗及运动训练、增强体外反搏或脊髓刺激疗法对部分患者有益。
• 患者随访：确诊 INOCA 患者初始治疗后 1 个月随访评估，稳定则每 3 - 6 个月随访，症状控制不佳及时调整治疗方案。

8. 未来研究及展望

• 当前问题：发病机制认识不全面，诊断依赖有创检查且难以大规模推广，缺乏改善心血管结局的大规模临床试验数据。
• 未来方向：深入探究发病机制寻找治疗靶点，发展无创影像学手段，开展大规模临床试验评估危险分层和干预措施。
• 专家建议：明确 INOCA 定义、发病机制及诊断管理建议，包括疑似患者评估、确诊患者生活方式干预及不同缺血机制患者的药物治疗选择等，药物治疗不佳可联合非药物方法