2019年4月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，提出了关于病案首页填报及上传至国家医院质量监测系统（HQMS）的相关要求，统一了疾病编码、手术操作编码和数据上传的接口标准。HQMS用于医院质量监测，实现HQMS的日报，可以更加真实、可靠地进行数据监测。

据了解，二级、三级公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，共占国家检测指标的26.92%，其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。然而，由于各地信息化水平不一，不同医院还是或多或少存在着初次数据上报存在问题的情况。

某医院通过对2019—2021年期间共36次首次病案首页上报错误反馈中，整理出病案首页数据首次上报中存在的问题种类，发现公立医院绩效考核数据上报过程中，病案首页常见数据错误有以下几个方面：

1.数据完整性问题

HQMS上报时，642个字段项目中，有63个必填项和18个条件必填项。根据数据统计结果，必填项或条件必填项未填的情况，主要发生在5处地址未填写（出生地、现住址、户口地址、工作单位地址、联系人地址）、3处电话未填写（现住址电话、工作单位电话、联系人电话）、3处邮政编码未填写（现住址邮政编码、户口地址邮政编码、工作单位邮政编码）。过敏药物名称、转院接受医疗机构名称、31天内再住院计划目的未填写。

2.数据逻辑性问题

通过数据整理，发现数据逻辑错误存在较多问题，包含基本信息、诊疗信息、住院过程、费用信息4个部分。如：基本信息中的身份证与年龄逻辑错误、年龄与婚姻逻辑错误、新生儿年龄与体重逻辑错误，诊疗信息中的编码与性别的逻辑错误、主要诊断与病理的逻辑错误、诊断分娩与分娩结局的逻辑错误，住院过程中的手术日期与出入院日期的逻辑错误、出入院科别与转科科别的逻辑错误、死亡患者尸检与离院方式的逻辑错误，费用信息中的各项费用之和与总费用逻辑错误、血费与输血项目逻辑错误、手术治疗费与手术治疗项目逻辑错误。

3.值域规范性问题

HQMS中对39个项目设置了值域限制，但由于各医疗机构使用的病案管理系统不同，数据生成后的差异较大，存在与HQMS中的部分项目值域不一致的情况。主要发生在诊断编码、手术编码、不足1周岁的年龄、籍贯、医疗付费方式等不在值域内的情况。除此之外，也存在较多因医生书写错误而造成的值域不一致情况，如在姓名、地址、邮政编码中乱用破折号、空格、标点符号等情况。

1.信息化实时控制，提示预警

在保证13条主要诊断确定原则的基础上，做 好疾病诊断及编码的逻辑质控，如性别与诊断编码的范围、病理强制校验规则、产科分娩相关结局校验。，必填项控制，逻辑审核，编码逻辑审核，HQMS系统检验，统一规范疾病诊断、手术操作名称库，统一医院手术分级库。

以上校验规则分为非编码合理性逻辑校验以及编码的合理性逻辑校验。简单举例说明：

2.人工质控

临床科室出院病历自查、编码员重点检查出院诊断及手术操作填写情况、编码质控专员抽查病案首页编码情况、首页质控专员及轮转质控员检查首页完整性和正确性、病案管理委员会专家及返聘老教授检查内涵质量。

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循环管理系统，主要包括：Plan计划阶段；Do执行阶段；Check检查阶段；Action总结处理阶段，整个循环过程可细分6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行办法、核查实行效果。

通过病案首页采集、建立质控标准、发现问题、再发现问题、病案首页修订、数据清洗质量检查、总结经验持续优化规则流程、遗留问题转入下一个循环。

通过信息系统可针对病案首页质量问题进行问题分析、评分分析、科室分析，并对全院的病案首页生成月、季、年质量报告，为医疗管理及服务提供强而有力的数据支撑。

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