—、总原则

1.在本次医疗事件中，要选择花费医疗精力最多（消耗医疗资源最多）、对健康危害最大、住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。

例1：患者因“急性青光眼”入院，术前检查后行“小梁切除术” ，临床诊断“左眼原发性闭角型青光眼急性期，右眼高眼压” 。

主要诊断：原发性急性闭角型青光眼（H40.203）

其他诊断：高眼压症（H40.001）

例2：患者因被别人殴打导致“右眼外伤性白内障，眼眶挫伤”入院，行“白内障超声乳化抽吸术” ，临床诊断“外伤性白内障，眼眶挫伤” 。

主要诊断：外伤性白内障（H26.100）

其他诊断：眼眶挫伤（S05.101）

损伤、中毒外部原因：被别人殴打、踢、拧、咬，或抓伤（W50.X00）

2.主要诊断就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者。

例1：患者因“鼻出血”入院，入院检查后发现有鼻中隔偏曲，鼻中隔偏曲是引起鼻岀血的根本原因。

主要诊断：鼻中隔偏曲(J34.200）

其他诊断：鼻出血(R04.000）

例2：患者因 “2型糖尿病性视网膜血管病变”入院，临床诊断“2型糖尿病性视网膜中心性静脉阻塞”。

主要诊断：2型糖尿病性视网膜病变（E11.301+H36.0*）

其他诊断：视网膜中心性静脉阻塞（H34.803）

二、对复杂诊断的主要诊断选择

1.如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那要选择这个重要的临床表现、病理解剖、病理生理的疾病名称作为主要诊断。

例1：患者临床诊断“沙眼后遗症，角膜溃疡穿孔”。

主要诊断：角膜溃疡性穿孔（H16.001）

其他诊断：沙眼后遗症（B94.000）

例2：患者“耳鸣、急性分泌性中耳炎、感音神经性耳聋”入院，临床诊断“耳鸣”

主要诊断：急性分泌性中耳炎(H65.000x002）

其他诊断：耳鸣（H93.100)

感音神经性耳聋(H90.500)

2.疾病在发生发展过程中岀现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

例1：患者“女性，66岁，因高眼压10余天，可疑青光眼”收入院，既往前房角狭窄，入院后给予降眼压药物治疗病情好转出院。

主要诊断：高眼压症（H40.001）

3.不要选择疾病的终末情况作为主要诊断。如眼盲、视力低下不要选择疾病的终末情况作为主要诊断，以及心源性休克，呼吸衰竭等，如果指出了造成眼盲和视力低下的原因，眼盲、视力低下的H54.编码就不能作为主要编码，只能作为选择性附加码。只有当治疗的目的本身就是为了眼盲和视力低下，这个类目的编码才能作为主要编码。

例1：患者住院期间因“视力低下，进行性眼盲”，临床诊断“晚期老年性白内障”。

主要诊断：老年性成熟期白内障（H25.002）

其他诊断：重度视力缺损，双眼（H54.100）

三、对合并诊断的主要诊断选择

当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要诊断编码，不能将其分开。

例1：临床诊断“2型糖尿病，2型糖尿病伴有眼的并发症”。

主要诊断：2型糖尿病性视网膜病变（E11.301f+H36.0*）

例2：临床诊断“角膜结膜炎”（腺病毒性）。

主要诊断：腺病毒性角膜结膜炎（B30.000t+H19.2*）

例3：临床诊断“角膜炎，沙眼” 。

主要诊断：沙眼性角膜炎（A71.101）

例4∶ 患者因“扁桃体肥大，腺样体肥大、慢性扁桃体炎”入院。

主要诊断∶ 扁桃体腺样体肥大（J35.300）

其他诊断∶ 慢性扁桃体炎（J35.000）

例5∶ 临床诊断“慢性化脓性中耳炎，脑膜炎”。

主要诊断∶ 耳源性脑膜炎（G00.903）

其他诊断∶ 慢性化脓性中耳炎（H66.301）

四、对手术并发症的主要诊断选择

1.当住院是为了治疗手术和其他操作治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。

当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要 的特性，需要另编码指定的并发症。

例1：临床诊断“左眼人工晶体眼，植入人工晶体移位”。

主要诊断：人工晶体移位（T85.202）

其他诊断：人工晶体植入术后（Z96.101）

损伤、中毒外部原因：人工内部装置植入手术作为患者异常反应或以后并发

症原因（Y83.100 ）

2.急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据花费医疗精力最多（消耗医疗资源最多）的原则，正确选择主要诊断。

例1 :患者因摔倒导致“创伤性前房积血”入院急行“前房积血清除术”，发生巩膜穿通伤，又行“巩膜缝合术”。

主要诊断：巩膜穿通伤（S05.604）（消耗医疗资源最多）

其他诊断：创伤性前房积血（S05.102）

损伤、中毒外部原因：外科操作作为患者异常反应或以后并发症的原因 （Y83.800 ）

例2：患者因被玩具弩射中眼部导致“眼球贯穿伤伴有异物”入院急行“去除眼穿透性异物和眼球破裂修补术”，手术后发生“伤口愈合不良”经消炎再次 缝合术换药后好转出院。

主要诊断：眼球贯通伤伴有异物（S05.500）（消耗医疗资源最多）

其他诊断：手术后伤口愈合不良（T81.811）

3.择期手术后出现的并发症，应做为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

例：患者因“尿频尿急伴发热”入院泌尿外科，行“输尿管镜检查和双J管置入术”，术后一天开始出现右眼不适伴分泌物增多，请眼科会诊给药后无明显好转遂转入眼科继续诊疗，出院诊断为：“细胞性角膜溃疡，泌尿道感染”。

主要诊断：泌尿道感染（N39.000）

其他诊断：细菌角膜溃疡（H16.006）

五、对多个诊断的主要诊断选择

当多个诊断均符合总原则，选择最终确诊的诊断为主要诊断。

例：患者因“右眼视力下降一年，眼前黑影飘动一年”就诊，因被诊断“视网膜血管病变待査”入院，住院期间行眼底血管造影检查，发现视网膜分支静脉阻塞，确诊为“视网膜血管病变，视网膜分支静脉阻塞”。

主要诊断：视网膜分支静脉阻塞（最终确诊的诊断）（H34.801 ）

其他诊断：视网膜血管病变（H35.001 ）

六、对疾病急慢性情况的主要诊断选择

当基本情况（健康危害、医疗资源、住院时间）相似时，患者同时具有慢性病与急性病者，应优先选择急性病为主要诊断。

例：临床诊断“干眼综合征，带状疱疹性角膜炎”。

主要诊断：带状疱疹性角膜炎（B02.302fH19.2*）

其他诊断：干眼综合征（H04.103）

七、对存在手术及操作时的主要诊断选择

以手术治疗为住院目的的，则选择与主要手术及操作治疗相一致的疾病作为主要诊断。

例1∶ 患者因“慢性鼻咽炎，反流性食管炎，慢性鼻窦炎”入院行“鼻内窥镜下

全组鼻窦开窗术”。

主要诊断∶ 慢性全鼻窦炎（J32.400）

其他诊断∶ 慢性鼻咽炎（J31.100）

反流性食管炎（K21.001）

主要手术∶ 鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术（22.5301）

例2∶ 患者因“鼾症”入院查睡眠监测提示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，行“腭垂- 软腭 -咽成形术 【UPPP】”。

主要诊断∶ 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（G47.301）

主要手术∶ 腭垂- 软腭-咽成形术 【UPPP】（27.6900x007）

例3∶ 患者“急性分泌性中耳炎，慢性鼻窦炎”，入院行“鼓膜切开术伴置管”。

主要诊断∶ 急性分泌性中耳炎（H65.000）

其他诊断∶ 慢性鼻窦炎（J32.900）

主要手术∶ 鼓膜切开术伴置管（20.0100）

八、对损伤、中毒的主要诊断选择

因损伤及药物的不良反应或药物中毒入院，以治疗损伤或中毒为主要目的的，将有害效应或中毒本身作为主要诊断，临床表现为其他诊断。

例1：患者因工作时“右眼被砂轮片击伤并残留磁铁碎屑”入院，眼科诊断为“角膜穿通伤伴虹膜嵌顿，角膜异物，眼睑皮肤裂伤” 。

主要诊断：角膜穿通伤伴虹膜嵌顿（S05.201）

其他诊断：角膜异物（T15.000）

眼睑皮肤裂伤（S00.200）

损伤、中毒外部原因：接触其他的机械（W31.X00）

九、药物中毒的主要诊断选择

因药物的不良反应或药物中毒入院，将有害效应或中毒本身作为主要诊断。

例∶ 患者主要情况"恶心、呕吐"，临床诊断"庆大霉素中毒，双侧感音神经性耳聋"。

主要诊断∶ 庆大霉素中毒（T36.502）

其他诊断∶ 恶心和呕吐（R11.x00）

双侧感音神经性耳聋（H90.300）

损伤、中毒外部原因∶ 氨基糖苷类的有害效应（Y40.500）

十、手术、操作后再次入院的主要诊断选择

1.因手术、操作后并发症再次入院的情况，当住院是为了治疗手术、操作并发症时，该并发症作为主要诊断。

例1∶ 患者因“左耳乳突根治术后，左耳耳痛，偶有分泌物，听力下降，伤口愈合不良”再次入院。

主要诊断∶ 乳突切除术后空腔感染（H95.102）

其他诊断∶ 真菌性外耳道炎（B36.903+H62.2*）

例2：患者“白内障摘除伴人工晶体植入术后”发生“毒性眼前节综合征”。

主要诊断：毒性眼前节综合征（H59.802 ）

2.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查，检查后无异常发现，无须治疗的。

例：患者进行“青光眼阀置入术”术后一月随诊检査。

主要诊断：随诊检查，其他情况手术后的（Z09.000）

其他诊断：具有其他特指的功能性植入物（Z96.800）

3.本次住院目的为手术、操作后的随诊检查，检查后有异常发现，按异常情况诊断。

例：患者“植入人工眼后”入院，检查发现义眼台移位。

主要诊断：人工眼的安装与调整（Z44.200）

4.手术恢复期，手术和操作都可以有恢复期，这是康复过程。病程记录中明确提到该患者手术顺利，术后恢复良好。本次住院因其手术后时间短，住院期间主要以康复治疗和术后观察情况为目的，但如果恢复期中有治疗，就要强调治疗，恢复期可作为附加编码。

例1∶ 患者“喉癌术后恢复期”入院。主要诊断∶ 恶性肿瘤术后恢复期（Z54.001）其他诊断∶ 喉恶性肿瘤（C32.900）

例 2∶ 患者“喉恶性肿瘤手术后恢复期，急性咽喉炎”入院。

主要诊断∶ 急性咽喉炎（JO6.000）

其他诊断：喉恶性肿瘤（C32.900）

恶性肿瘤术后恢复期（Z54.001）

5.因病情需要再次入院进行手术，通常是计划性的择期手术，主要诊断不变。

例：患者45天前因“双眼老年性白内障”进行左眼“白内障摘除伴人工晶体一期植入术”，现再次入院行右眼“白内障摘除伴人工晶体植入术”。

主要诊断：老年性白内障（H25.900）（右眼）

其他诊断：人工晶体植入术后（Z96.101）（左眼）

十一 、对后遗症情况的主要诊断选择

后遗症是指疾病的本身已经不存在（或者疾病本身已治愈），但残存着某些影响身体情况的症状和体征。因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码。

例：临床诊断：“沙眼的后遗症，结膜干燥”。

主要诊断：结膜干燥（H11.104）

其他诊断：沙眼的后遗症（B94.000）

十二、对放弃治疗情况的主要诊断选择

由于发生意外情况（非并发症），即使原诊疗计划未执行，仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。如果医 师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术的原因，并编码Z53类目下。

例1：患者因“左眼角膜溃疡性穿孔”入院准备行“左眼球摘除术” ，术前因患者恐惧、心理压力大突然决定不进行手术，后出院。

主要诊断：角膜溃疡性穿孔（H06.001）

其他诊断：患者决定不进行操作（Z53.200）

十三、对转科患者的主要诊断选择

1.住院过程中出现转他科继续治疗的情况，按花费医疗精力最多（消耗医疗资源最多）、住院时间最长的原则，正确选择疾病主要诊断。

例：患者因“视物模糊1个月”入院，既往有“慢性浅表性胃炎”，在眼科行“眼底荧光血管造影”提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，治疗好转后患者 提出转消化内科检查治疗后出院。住院总天数7天（其中眼科4天，消化内科3天）。

主要诊断：视网膜中心性静脉阻塞（H34.803 ）

其他诊断：慢性浅表性胃炎（K29.300 ）

主要手术：眼荧光素血管造影（95.1201 ）其他手术：胃镜检查（44.1300x001 ）

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