一、手术分级与医师手术资质授权管理

(一）手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级:

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术，二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术，四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

根据医师职称、专业技术能力等授予医师相应的手术资质级别。各手术级别申请条件为：

1.一级手术

具有住院医师及以上专业技术职称，经科室技术审核（考核)小组审核合格，可独立开展本专业领域内的一级手术。

2.二级手术

具有主治医师及以上专业技术职称，获得一级手术资格，经科室技术审核（考核）小组审核合格，可独立开展本专业领域内的二级手术。

3.三级手术

具有副主任医师及以上专业技术职称，获得二级手术资格，经医院医疗授权管理委员会审核合格，可独立开展本专业领域内的三级手术。

4.四级手术

具有主任医师职称，获得三级手术资格，经医院医疗授权管理委员会审核合格，可独立开展本专业领域内的四级手术。

(二）资格申请条件

因医疗技术、专科或医院发展的需要，具有开展某新技术《项目》能力，或唯一具有开展某技术(项目)能力的医师可破格申报高一级别的手术资质。

现职称为主治医师，破格申请二级手术资质的，须主治医师职称取得满5年。现职称为副主任医师，破格申请四级手术资质的，须副主任医师职称取得满6年。医师本人提出申请，并提供相关手术资料证明审批通过后方可开展高一级别的手术。

(三）手术医师的职责

手术医师的职责为:

（1)决定手术操作的原则及方法，指挥、组织全部手术过程和完成主要手术步骤，尽最大努力求得预期手术效果和患者安全。

（2)在紧急情况下，与麻醉医师共同商定处理方法，处理有困难时，应及时向上级医师报告。

（3)术毕检查患者全身情况，向有关医护人员交代术后的处理事项。

（4)在不影响手术和患者的情况下，可对下级人员扼要说明手术情况。

二、手术资质管理体系

（一）成立院-职能部门-科室手术资质管理组织机构

医院成立医疗授权管理委员会，由院领导、各临床医技科室主任及医疗副主任、医疗管理部门负责人等组成，成员具有丰富的临床、管理经验和扎实的业务技术水平。该委员会负责及时讨论修订医院手术分级管理相关的工作制度，审定医院各科室手术分级目录，确定手术医师资质准入条件，受理医师手术资质申请，并定期对手术医师进行评价和再授权医务处负责落实医师手术资质授权申请审核、手术质量追踪监测、资质评估和再授权资质动态管理等具体工作。医务处负责组织各手术科室结合临床工作实际制定和及时修订手术分级目录。

各手术科室成立科主任和医疗副主任领导下的科室医疗技术审核小组，成员须为副主任医师及以上人员，人数为奇数，组内正高职称人员占比≥50%。负责制定本专业的手术分级目录，制定本专业医师手术资质申请条件中 1-4 级手术的数量标准、技术标准和质量标准，负责本科室医师手术资质申请的科内审核。

(二）建立手术分级目录

建立准确的手术分级数据库是手术分级管理的基础。医院医务处负责手术分级目录制定和修订具体工作。医院建立ICD-9-CM-3 名称与临床手术名称关联数据库，各科室依据实际情况对本科室手术项目进行统计，并依据使用习惯提供每个手术项目的临床名称。参照国家相关要求，各科室组织科内讨论，梳理已开展的手术项目。根据手术的风险性、复杂性和技术难度要求，制定本科室1-4 级手术分级目录。医务处汇总并按照国家相关标准适当调整后形成初稿，分发至各科室进行重新审核，再次汇总形成本院手术分级目录。医务处组织院医疗质量和医疗安全管理委员会集体讨论，各位专家对存在较大分歧的手术分级项目进行论证，达成一致意见，最终形成本院适用的手术分级目录并录入手术分级目录数据库系统中。

为配合三级公立医院绩效考核相关工作，医院对四级手术与微创手术进行动态调整，由各科室结合临床实际情况，在院内办公系统(OA)中提出增补申请，对增补四级手术或微创手术的原因进行阐述，并提供增补依据，包括但不限于国家的管理规范、行业共识等。由医务处负责对申请条目进行汇总，并组织专家进行论证与审核。

三、授权管理平台在手术资质管理中的应用

授权管理平台可以实现医师手术资质申请、审批、考核评价、动态管理等功能，与医院HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统进行数据交互，对医师手术申请进行资质校验，形成对医师手术资质的闭环管理，如图1所示。

(一）手术资质申请

授权管理平台内嵌于院内自动化办公平台（OA），医师在线填写医师手术资质申请表。为保障申请者信息准确性、统一性，申请模块基于医院人事系统人事信息以及相关管理部门批量导入的个人管理信息等建立数据库，申请表单中涉及数据库中的字段自动填充，其他部分申请内容实行格式化填写，由申请人编辑并确认后提交发送。

(二)资质审批

申请者填写完毕后提交申请表即进入手术资质审批环节，审批人员会逐级接到系统自动发送的短信提醒，以便及时登录系统审批。申请者可随时登录系统查看审批进度。为方便审批，在授权管理平台中内置了各级手术资质申请条件，医师提交手术资质申请后，系统进行智能校验。对于不符合申请条件者，系统自动进行特异性标识，并在审批环节以不同颜色显示，提醒审批人员注意并进行单独审批确认。

根据医疗权限管理组织结构，审批模块设计了“科室-医务管理部门-授权管理委员会”3层5级审批流程。科室层面初审，侧重对医师手术的胜任能力进行评估审核，主要由分管医疗的副主任和科室主任进行;医务管理部门(含医疗院长)资质复审，侧重医师医德医风,参与医院公益性工作等非技术层面，并结合申报人员前期诊疗工作的医疗质量与医疗安全相关数据进行审核;授权管理委员会资质终审，综合考虑医院各专科发展情况、医院未来发展战略择优准入及授权。

(三）手术资质动态管理

1.手术资质考核。

授权后，应对医师行使医疗权限的行为进行持续追踪和监管，同时定时对医疗权限进行清理和重新评定，以保障医师授权的严谨性。在授予医师手术资质后，要进行持续绩效评估，在授权期间出现任何值得怀疑或不良绩效时，要再次审核医师权限。同济医院对医师手术资质定期评测、定期授权与再授权，原则上医师手术资质考核每年进行1次。在授权管理平台中设置手术资质考核模块，对医师手术质量进行追踪监测，以对手术最终疗效及术者手术操作能力进行合理评估。

手术资质考核评价指标包括各级手术例数、担任高一级别手术一助例数、越级手术例数、患者术后感染例数、非计划二次手术例数、围手术期死亡例数、手术并发症例数等。授权管理平台与医院HIS 系统、电子病历系统、手术麻醉系统等进行数据交互，获取该医师这些评价指标数据。对在行医过程中出现手术相关不良事件的医师，由医务处提出建议，专科专家组讨论，并报授权管理委员会批准，依据不良事件严重程度对手术医师实行降级或取消资格处理。医院授权管理委员会依据每位手术医师的相关指标数据做出是否再授权及手术资质调整的决定。

2、特殊人员手术资质管理。

(1）出国人员。医院规定连续出国时间超过 2 年的手术医师，如出国前未获得三级及以上手术资质，回院后其手术资质从一级开始执行，如出国前已获得三级及以上手术资质，回院后手术资质由医院医疗授权管理委员会重新审核认定。授权管理平台与医院人事考勤系统对接，对考勤为“出国”的医师进行颜色标记，还可筛选出国2年及以上的医师名单。这样医务处管理员可对出国人员手术资质级别进行动态管理。

(2）破格申请人员。对于因医疗技术、专科或医院发展需要，具有开展某项新技术(项目)能力或唯一具有开展某技术(项目)能力的医师可破格申报高一级别的手术资质。此类手术医师可提供相关手术证明资料，经科室主任推荐、医院授权管理委员会审核授权通过后，管理员可在授权平台中手动更改该医师的手术资质级别，并将授权类型标识为“科室授权”。

（3）退休及返聘人员。对于退休人员，医务处管理员可在授权平台中手动终止其手术资质授权。对于手术科室退休返聘人员，科室综合考虑返聘医师职称、现阶段健康状况及临床技术能力等因素，建议授予退休返聘人员手术资质级别的，报授权管理委员会审核通过后，医务处管理员在系统中手动更改其手术资质级别权限。

(四)手术实时监管

1、手术资质验证。授权管理平台与医院电子病历系统对接进行数据交互，当医师在电子病历系统发起手术申请时，电子病历系统发送手术者信息及申报手术名称至授权管理平台平台首先依据手术者信息，调出其已获得授权的手术级别及相应目录，然后在上述目录中匹配是否有拟申请手术名称，若有，则给电子病历系统返回“申请可以通过”，若不能匹配到则在电子病历系统手术申请页面返回“申请不能通过”，同时弹出“您的申请已超越权限”提示，由手术者填写越级申请手术原因，并上报科室主任申请临时授权，或中止申请后邀请有该手术资质级别权限的医师主刀。在授权管理平台中保留所有手术申请资质验证日志，记录手术申请医师信息、验证信息及验证结果，如属于越级手术申请，则让医师填写越级申请原因。医务处定期对验证记录数据分析，对于越级手术申请较多的科室和个人进行重点监管和人为干预。

2、手术室线上线下双监管。医务处引入手术实时监控系统，通过视频监控设备观察每个手术室内手术进行情况。此外，医务处工作人员不定期去手术室进行现场巡查，重点查看主刀医生与手术申请单中主刀医生是否相符。医院制定《违反手术分级管理制度的管理规定》，如果在巡查过程中发现冒名或越级开展手术者，医务处有权责令其停止手术，并依据情节轻重，由医院医疗授权管理委员会讨论后给予责令其改正、告诫谈话、全院通报批评、降低手术资质级别、取消手术资质等处分。