DRG/DIP下,为何说谈个例亏损没有意义?
近期刷到一个很有意思的视频,关于DRG/DIP支付的一个谈论会,氛围非常热烈。无独有偶,一位从事政策研究的学者也与我谈到这个会议,告诉我这可能代表着DRG/DIP支付下的真实反映,医生的集体焦虑,深感任重道远。如此高端的学术会议,参加者无疑是各地重症医学的佼佼者,很多也都是科室领导、医院领导,但是总体来看大部分是对DRG/DIP的声讨、指责,当然也有一些对此有着客观、公正、积极的认识和态度。笔者也曾到医疗机构座谈交流,与参加过学科的发展研讨会议等,所遇情形与这场会议大同小异。反复思考之下,想回应一些要点,算是一种宣传和说理,也是期盼大家的焦虑和困惑能够少一些。今天先分析第一个点:DRG/DIP下谈个例亏损是没有意义、很不恰当的。
什么叫谈个例亏损?即拿单个具体病例、单个疾病或治疗类别的病例、单个科室或者学科的病例,进行数据统计,强调亏损现象,以此论述DRG/DIP支付标准的不合理性。互联网上这种论调并不少见,动辄分析某个医院收治的某个病人,因支付标准所限、防止医院亏钱被强制出院,进而渲染DRG/DIP支付的荒谬。重症医学的声讨也大抵如此,用重症医学在DRG/DIP下的盈亏来认识整体的DRG/DIP改革。
先厘清一下概念,DRG/DIP付费是两种医保对医院的支付模式,都是依据一定的分组规则将中短期住院病例分入若干病组,并根据历史数据测算出每个病组的费用确定医保支付的标准。简单地讲,每个中短期住院患者出院后,这个病例都会分入一个组,这个组的支付标准是依据历史大数据、依据平均数法则计算设定的,是这一组的病人的平均标准。对于少数因病施治超过这个标准过多的,或者一些特殊的情况,还将摘取一定比例进入高倍率或者特病单议的范围,以此弥补大数统计的天然不足。这项改革主要是激发医疗机构控制成本、加强管理的内在动力,减少甚至杜绝过度诊疗行为,提升医疗、医保的治理能力和治理水平。
要想用很短的文字把DRG/DIP描述清楚确实不易,但以上应该足够讲清为什么不应谈个例支付了。在DRG/DIP付费下,单个病例一定是有高于支付标准的,也有低于支付标准的,这是统计学平均法则的基本概念。如果所有病例都要求低于支付标准,希望从每一例身上都赚钱,这本身就是不现实不可能的,因为平均数就是高高低低平均得来,都要赚钱就只有违规违法这一条路可走。因此,拿“张大爷病重医院治疗了3万8,支付标准只有3万,所以医院还赔了8000”来说事的,要么是真不懂,要么就是混淆视听。可能李大爷赵大爷都只花了2万,但医保也是按3万支付的,足以平抵张大爷身上亏的这8000。不怀好意的人歪曲宣传也就罢了,如果医疗机构的人员再讲“张大爷这样的在DRG/DIP下没法治”,真的就太不应该。
单个病例是这个道理,一个科室亦然。
第一种情形是,这个科室的病例依然只是某个组或者某些组的一部分病例,甚至可能就是容易亏损的那部分病例。实际上重症医学的病例,或者说ICU的病例就是如此,分组不是依据科室来分的,而是根据疾病诊断和治疗方式等,无疑ICU相对集中了同类疾病中花费资源最大的那部分病例,因此亏损是正常的。因为盈余的那些大部分病例没有在重症医学科,而是分布在了其他各个科室。作为医疗机构,本身就不能、不应要求重症医学科还能有盈余。
第二种情形,每个医院都有优势学科也有劣势学科,有技术水平高的也有技术水平不那么高的,有比得过别人也有比不过别人的。因此,一家医院很难做到每个科室都是盈余,有盈余的也有亏损的,这也很正常,但是总体上管理比较到位、成本管控较好,作为一家医院的盈余是完全可期的。更直白地讲,有的科室本身就是管理不善,本身就是技术不行,本身就是习惯不好,本身就是观念不对。这种亏损的科室是可比较的,相应指标跟同类同级别医疗机构一比较,一目了然。笔者就曾统计过数据,同样是三级综合医院的同样科室,患者结构和数量相差无几,但次均费用差距动辄超过40%,如此的亏损不应该是从自己身上找原因吗?
第三种情形,还有一些极端特殊的情况,那就是从全统筹区情况看整个病组都呈现较大亏损。这可能更多是历史数据存在较大问题。比如,有的数据遗失,病案首页填写错误,一些高值的病例没有能够进入到分组测算中来;有的过往数据不真实,让患者院外购药占比大,自然导致病组的权重或者分值低于客观实际。这些情况,某种程度上也是医院过往酿下的苦果,今日也只能自己饮下。这种情况,也应该和能够在当下真实的诊疗数据下,通过滚动的动态测算调整,求得真实的病种价值,核心还是医院坚持合理诊疗,提供真实数据,否则永远都会是在被动应付。
说这么多,核心想讲的就一句话,DRG/DIP应该是讲整体而不讲个例,无论单个病例的亏损还是单个学科的亏损,都是可能存在甚至正常存在的。医保部门从一个统筹区的整体角度讲,测算的住院医疗费用总额是高于前一年份,在同样人群、同样疾病谱状况下的支付是让医疗机构整体盈余的。这在DRG/DIP支付的实践中也得到验证,国家DRG/DIP试点城市的支付比几乎都高于100%,即总体上医疗机构是获益的。对一个医疗机构而言,DRG/DIP考验的是医院的管理层,DRG/DIP付费原本就与科室、与医生无关,科室、医生只需要合理诊疗、科学诊疗即可,院内的平衡是医院领导的事情,DRG/DIP的盈亏原本就不应与医生的绩效相挂钩。每个科室、每个病例都有其独特的价值,决不是都应该追求DRG/DIP的经济价值。医院领导应该把这样的理念灌输到每一名医护人员,让大家放下包袱、减轻焦虑,轻装前行。应该数据分析、可以把脉问诊,但决不能以盈亏论英雄,以经济谈地位,这似乎理想化,但笔者见到了很多医院管理者正在这样阔步前行,请牢记,DRG/DIP归根到底是一个管理问题。
当然,作为医保部门,应该下大力推进医疗机构协同改革,让医疗机构充分认识改革、理解改革、认同改革、拥抱改革。这可能是一个层次递进的关系,需要做很多艰苦细致的工作。比如,应该经常反馈数据、沟通情况,尤其是反馈和沟通一些可比较、该提醒的情况,数据是会说话的,数据是应该用于管理的重要元素。比如,应该定期统计分析,不仅分析基金整体状况、医疗机构整体盈亏,还要对病组的情况加强掌握和研究,对确实没有得到充分补偿的、确系标准定得过低的分析原因,适时动态调整,促进医保支付更加符合临床实际。再比如,要加大基金监管的力度,尤其是点数法付费的地区,要特别防止劣币驱除良币的现象,因为可能因为少数医疗机构、少数学科类别的冲点数行为,导致正常的“老实人”吃亏,不能让冲点数的那些老鼠屎坏了整个一锅好汤。
期盼有担当有作为的医院管理者多些更多些,期盼“个例”焦虑的科室和医生少些更少些!DRG/DIP改革需要齐心协力的环境,需要同心同行的努力!
本文2024-04-03 16:16:05发表“卫健聚焦 ”栏目。
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