021年，《“十四五”全民医疗保障规划》首次提及要“积极探索将DRG付费纳入智能监控体系”；随后2021年11月国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，也明确要求“围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，建立管用高效的监测体系”。而随着DRG/DIP支付方式改革的不断深入，我们经常看到各地医保部门下发文件中这样的表述：“依托规则监管+大数据监管为主，人工审核为辅”的审核监管模式，确定DRG监管靶点，构建基于DRG付费的医保智能审核监管。是怎样确定DRG监管靶点？哪些数据和指标可能提示DRG/DIP支付方式下的疑似违规？笔者整理了近期学习的内容，供大家参考。

一、DRG常见违规行为及监管模式框架

1. 高套病组：医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。
2. 低标入院：医疗机构降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。
3. 分解住院：医疗机构将原本一次住院切分为两次以上，或者严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。
4. 转移费用：医疗机构将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移，目的是减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。
5. 推诿患者：医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等，从而降低资源平均消耗量。

二、DRG/DIP支付方式下的逻辑判断规则

DRG/DIP支付方式下的逻辑判断规则，笔者个人理解智能审核规则中常见的“医用材料与治疗项目不符”、“违反项目匹配”、“违反限定适应症项目”、“违反限定适应症用药”、“限性别”等，这种“不符”、“不匹配”同样可以体现虚增、拔高、转移或不足，用于提示DRG/DIP支付下的高靠入组、转嫁费用或诊疗不足等。

1、材料/诊疗/药品与诊断/诊疗相关性

识别和提示高靠入组、服务不足、转嫁费用、降低标准入院等DRG/DIP违规类型。

根据医用材料与诊疗项目、药品与诊疗项目、诊疗项目与诊疗项目、药品与疾病诊断、诊疗项目与疾病诊断等医学逻辑建立逻辑判断规则，监测入院后相关检查、用药、医用材料、诊疗与本次住院诊疗相关性、检查次数合理性、有无诊断相应的诊疗服务等。

对诊断信息无匹配药品或诊疗项目、手术的必要辅助项目缺失（如感染筛查项目缺失、腔镜项目缺失）、手术及操作的必要医用材料缺失等病例重点预警，以识别和提示高靠入组、服务不足、转嫁费用、降低标准入院等DRG/DIP违规类型。

2、所做检查、检查结果与入院指征的匹配程度‌

识别和提示无指征/低标准入院

患者所做检查与结果是否满足其入院指征要求。可针对性预警无指征、以体检为目的入院或本应收治门诊的入院，即降低标准入院。

如：对于膝骨关节炎患者，入院指征包括关节肿胀、压痛，膝关节活动受限、口服药物治疗效果欠佳等情况，X线片示膝关节退变、内侧间隙变窄、多发骨赘形成（K-L分期：2-4期）等阳性结果可以作为入院依据。辅助检查包括X线检查、CT检查、核磁共振成像检查、关节镜检查等。

3、诊断关联性

识别高靠入组或申报数据是否合规

检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某2个诊断存在内涵矛盾则提示诊断冲突，可能存在高靠入组或申报数据合规问题，需进一步进行核实。例如“b01.900水痘不伴有并发症”与“b01.801水痘肝炎”。

4、主要诊断、MDC合理性

提示主要诊断是否有诊断依据，主要诊断分类与实际或逻辑是否相符，可针对性识别高靠入组违规情形。

如：关联其结算数据中的检验检查与药物治疗，综合判断该病例是否符合主要诊断标准，如不符合，可能指向高靠入组。如符合，主要诊断与主要手术和操作是否匹配，如不匹配，可能存在跨MDC解剖系统或低频搭配的情况，可进一步核查是否是虚增导致。例如：主要诊断是“ I69.1 脑出血恢复期”，其他诊断多为呼吸系统疾病， 主要手术及操作是“支气管镜检查”。主要诊断是神经系统疾患，主要手术及操作是呼吸系统操作，存在跨MDC的情况。

5、其它诊断合理性

识别高靠入组违规

是否没有诊断依据、多填或升级其他诊断编码等，可针对性识别高靠入组违规情形。针对其它诊断合理性，诊断依据是重点，关联其结算数据中结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例是否符合其它诊断标准。

6、性别、年龄合理性

提示和预警高靠入组或申报数据合规问题

参保患者性别与诊断/诊疗项目、年龄与诊断/诊疗项目是否相符，可提示和预警高靠入组或申报数据合规问题。

如：给男性患者开具“阴道分泌物检查”、使用“宫颈环形电切术”；新生儿诊断“032.101臀先露”。

7、呼吸机使用情况

提示和预警高靠入组

呼吸机使用情况监测，针对性识别高靠入组。DRG系统中填报信息呼吸机使用大于96小时的病例，关联其结算明细数据中呼吸机诊疗项目，以使用时长为判断标准，提示和预警统计数量小于96小时的。呼吸机使用情况填报与明细不符，由审核人员进一步判断。

8、费用结算单位

提示是否分解费用至门诊结算

住院期间所必需的药品、医用耗材、检验检查及诊疗等项目按什么就医方式进行结算？重点监测术前检查费用是否分解至门诊结算，可针对性预警转嫁费用。如：病例在入院前三天内和后三天内在门诊发生的费用+住院期间DRG实际发生费用＞该DRG组支付标准。病例在入院前1—3天在门诊开取曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等化疗药品，随后住院治疗，在住院过程中使用了门诊结算的化疗药品，属分解费用至门诊。

9、费用符合程度

提示和预警分解住院、转嫁费用和高靠入组。

诊断、手术操作与费用是否符合逻辑判断（如手术患者感染项目筛查相关收费）。如：手术操作信息无匹配耗材收费项目、手术收费项目与诊断信息不匹配、费用明细中无对应的项目支持诊断等。可提示和预警分解住院、转嫁费用和高靠入组。例如，将医院填报的手术操作“78.5500x005股骨钢板内固定术”关联其结算数据，若未检测到相匹配的耗材收费项目（无钢板相关耗材），则作为疑点病例检出，由监管审核人员结合病例信息进一步判断是高靠入组或转嫁费用。

10、再入院MDC组、ADRG组‌

相同医疗机构*天内再次住院且两次住院进入相同 MDC /ADRG组，针对性预警分解入院。如：某病例2021年12月16日至2022年1月19日第一次入院，入LL13（肾透析，伴一般并发症与合并症）组，2022年1月20日至2月4日再次入院，入LL11（肾透析，伴严重并发症与合并症）组，ADRG均为LL1，两次住院应属于同一疾病的同一诊疗过程。

11、出院理由

是否将本机构能收治的重症患者转到外机构或辖区内其它医疗机构诊治、可提示和预警推诿患者、服务不足。

12、院内转科情况

提示和预警分解住院

同一疾病过程需转科治疗，监测到多次结算，可针对性预警分解住院。如：患者因“肝损、黄疸”入院，主诊断为“K76.800x006（肝功能不全）”，入DRG病组HZ13组（其他肝脏疾患，伴一般并发症与合并症）。经护肝、退黄等治疗后办理出院，依据病程记录和出院记录记载，考虑“梗阻性黄疸”，出院次诊断为“K80.200x003（胆囊结石）”。出院当天参保患者在同一医院的另一病区，以主诊断“K83.109（梗阻性黄疸）”办理入院，主手术为“51.8700x003（内镜下胆管支架置入术）”，入DRG病组HL23组（肝胆胰系统的治疗性操作，伴一般并发症与合并症）。参保患者两次住院主要原因和治疗均针对“梗阻性黄疸”，第一次为内科治疗，第二次为手术操作，在同一医院应办理转科治疗却办理出入院，属分解住院。

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