DRG盈亏案例解析③丨药品使用与结算结果息息相关

健康报 中国卫生杂志 2024年06月27日 12:41 北京

案例一 院内主要使用国家谈判药品

32岁男性患者，多年前结肠镜检查提示其患克罗恩病。医院予美沙拉秦治疗。初诊2年后，患者在无明显诱因情况下出现脐周腹痛，伴恶心呕吐，无发热寒战、呕血黑便等症状，遂于当地医院就诊。当地医院完善相关检查后，考虑其患克罗恩病引起的肠梗阻，基于保守治疗方案，予英夫利昔单抗治疗原发病，后加予硫唑嘌呤免疫抑制治疗。

连续4年，患者反复腹痛，由最初的每半年发作1次，逐渐进展为每个月发作1次。为得到进一步治疗，患者来到浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。

【本次住院情况】

2021年6月16日，患者入院。

2021年6月16日，科室予英夫利昔单抗500mg治疗，并辅以马来酸氯苯那敏+甲泼尼龙+酚麻美敏片预防过敏。

2021年6月16日，患者出院。

【临床诊断】

本次住院主要诊断为“大肠和小肠克罗恩病”。其他诊断为“肠梗阻；贫血”。

【随访和结局】

患者住院共计1天，住院总费用为10451.77元，症状好转后出院。医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组为“GT13-炎症性肠病，伴并发症或合并症”，医保支付标准为6645.42元，医院结算亏损。

治疗期间，患者配合治疗，生命体征平稳，无不良反应和意外事件。

【讨论】

该案例中的患者因确诊克罗恩病6年、反复脐周腹痛4年被收入院。临床用药以国家谈判药品为主，医疗资源消耗主要为药品。

医保DRG支付标准主要根据历史均费测算制定。接受炎症性肠病治疗的普通患者在该地区占比较高，且医院使用的国家谈判药品多由定点零售药店销售，院外带药进院治疗患者较多，这两方面原因导致历史均费较低。

近年来，越来越多的国家谈判药品在医院临床治疗中得到使用，尽管在很大程度上减轻了患者费用负担，但同时导致住院费用升高，乃至超出DRG支付标准，医疗成本无法得到足额补偿。建议医保部门从促进国家谈判药品使用和维持医院正常运营的角度出发，建立合理的国家谈判药品使用补偿机制。

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院倪志颖整理）

案例二 拒绝使用费用高的生物制剂

34岁男性患者，确诊患溃疡性结肠炎4年余，起初应用美沙拉秦可缓解症状。后因病情加重，医院予英夫利昔单抗300mg治疗，辅以二联预防结核治疗；因症状未见好转，加予硫唑嘌呤50mg/日，效果仍不满意，考虑英夫利昔单抗失效，遂将生物制剂调整为维得利珠单抗。

患者规律完成维得利珠单抗3次诱导治疗，临床症状无明显好转，后来到北京大学第三医院评估病情，确定如何调整治疗方案。

【本次住院情况】

2022年3月29日，患者入院。

2022年3月30日，科室行CTE（CT小肠造影）检查、无痛胃肠镜检查。

2022年4月2日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。

2022年4月3日，科室予甲泼尼龙琥珀酸钠60mg静脉滴注。患者出院。

【临床诊断】

本次住院，医院根据患者既往黏液脓血便病史，肠镜提示结肠广泛充血、糜烂，脓性分泌物附着，病理黏膜慢性炎症表现，考虑其患溃疡性结肠炎。主要诊断为“溃疡性结肠炎、慢性复发型、广泛结肠型、活动期”。

【随访和结局】

患者住院共计5天，住院总费用为9895.87元。患者出院后继续口服药物，病情控制平稳，治疗有效。医保DRG结算病组为“GT15-炎症性肠病，不伴并发症或合并症”，医保支付标准为11287元，医院结算盈余。

由于前期生物制剂应用均失效，患者对后续继续更换生物制剂尝试控制病情的热情不高。出院后，患者继续口服激素联合免疫抑制剂治疗，并逐步减停口服激素，治疗依从性尚可，无明显药物不良反应。医院建议门诊随诊。

【讨论】

该病例中的患者因应用维得利珠单抗后症状无缓解，故需再次住院。为评估患者应用生物制剂的效果，医院常规完善了血液学及病原学检查、腹部影像学检查、内镜及病理学检查。该患者由于个人原因，拒绝尝试更换其他费用高昂的生物制剂。因此，医疗费用主要用于相关检查、糖皮质激素、硫唑嘌呤及其他相关口服药物等，医疗资源消耗可控制在医保DRG