近年来，医保违规案件频发。众所周知，医保基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金安全。近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，强调要建立严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。定点医疗机构理应高度关注医疗保障基金的合规使用。为此，我们有必要分析医保违规行为的成因、违规行为的类型和定点医疗机构骗保行为的法律责任等问题，并提出合规建议，供医疗机构参考。

一、医疗保障违规典型案例

（一）行政处罚案例

1.浙江省温州市某县第二人民医院违法违规使用医保基金案

2021年8月，浙江省温州市医疗保障局对温州某县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现，该院2020年1月1日至2021年6月30日期间，存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为，造成医保基金损失2368647.00元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《某县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，当地医疗保障局处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金；2、对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款139571.00元；3、将涉案信息通报县纪委监察部门。

2.复旦大学附属某医院违反医保规定行政处罚案

该医疗机构存在通过向参保人员重复收取、分解收取费用；违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围以内的诊疗项目充当为基本医疗保险基金支付范围以内的其他诊疗项目；提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的诊疗项目；未按照基本医疗保险规定的支付比例执行；应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围等违规行为。上海市医疗保障局作出罚款的行政处罚。

3.首都医科大学附属某医院违规案

首都医科大学附属某医院存在内部管理不规范等问题。2022年12月20日，北京市医疗保险事务管理中心依据《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关条款，做出如下处理决定：给予首都医科大学附属某医院全市通报批评，并追回违规费用。自本处理决定发布之日起，对违规问题涉及的三名主要责任医师分别暂停医保处方权3个月、2个月、1个月。暂停医保处方权期间，上述医师开出的处方医疗保险基金不予支付。

（二）刑事案例

1.马某、郭某诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金

2015年4月，嘉兴南湖某院成立，实际投资人为被告人马某等人，由被告人郭某任院长。2015年10月至2016年1月，马某、郭某为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到医院进行简单的体检或不经体检，直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。法院以诈骗罪判处马某有期徒刑十年，并处罚金人民币十五万元；判处郭某有期徒刑八年，并处罚金人民币十万元。

2.靳某、罗某等诈骗案——定点医疗机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大

2011年，被告人靳某与某卫生服务站药房负责人罗某预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。被告人组织单位职工收集大量医保卡，挂号收费处等人负责挂号，全科医生等人开具虚假处方单，虚假交费后，骗取医保报销款。根据这些医保卡骗取医保资金的数额，按照靳某确定的比例，向提供医保卡的人员分成。被告人罗某指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，由药房统一管理、调配收集的医保卡。截至2017年9月，被告人靳某等人共骗取医保资金3000余万元。

法院依法以诈骗罪被判处靳某无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以诈骗罪判处罗某有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。

二、医保违规行为的常见类型及成因

（一）医保违规的常见类型

在医保违规的案例中，医疗机构及其工作人员骗保的手段，形形色色，其基本手段为通过虚构事实、隐瞒事实真相，骗取医保基金。常见类型有以下几种：

1.虚假医疗行为

诱导他人虚假就医，协助他人冒名虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目。

2.违规医疗行为

分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等行为。

（二）医保违规的主要成因

1.医疗机构工作人员不熟悉医保政策

医保待遇的享受，应当符合法律、法规和规范性文件的要求。部分医疗机构对基本医保法规和政策了解不足，错误选择医疗项目，存在串换医保项目的违规风险。

2.医疗服务项目价格规定不明确

在具体实践中，对特定医疗服务项目的内涵、外延界定不够明确，以及医保支付的数量、范围具体执行标准不够完善，医疗机构工作人员在实际操作计费时，容易产生与医保规定不符的违规行为。

3.医疗机构对违规效益的追求

目前，医保基金支付已成为定点医疗机构的主要医疗收入来源，医生的个人收入往往与其为医院创造的收入挂钩，医院与医生存在获取更大收益的利益冲动。个别医生利用医生和就诊患者医疗信息不对称、医院内部管理不规范，过度用药、过度治疗，或将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算。

4.医保监管能力不足

由于各级医保行政部门稽核队伍人力不足、专业化建设起步较晚、稽核手段有限，大部分医保行政部门对定点医疗机构的医保集中审核，只能做到一年1次至2次，无法对全部定点医疗机构的医保费用进行全面、持续的有效监管。

三、医保违规的法律责任

现行医保方面主要法律法规和规范性文件有：《中华人民共和国社会保险法》（2018）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2021）、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（2023）等等。

医保违规行为，由医保行政部门通过行政手段予以规制，构成犯罪的，则由公安部门予以追究刑事责任。

（一）医保违规的行政责任

根据《社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

（二）医保违规的刑事责任

国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，要求切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法的有效衔接，做好案件移送、受理等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。定点医疗机构因骗取医保基金被行政部门查处后，仍可能被追究刑事责任。医疗机构实施或参与实施的骗保行为，一般以诈骗罪追究刑事责任。

四、医保合规的具体要点

（一）医保支付的范围

医疗保障基金支付范围，由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。医疗机构应当充分掌握国家规定的医保支付范围，医疗机构使用的医保支付项目，必须完全符合国家规定的医保支付范围。

（二）医疗保障经办机构与定点医疗机构的服务协议

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议。通过协议明确定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务，接受医保行政部门的监督。

1.定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合规收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品。

2.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用，完全符合国家规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

（三）定点医疗机构的医保基金使用管理制度

定点医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理，建立健全考核评价体系。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

（四）定点医疗机构合理诊疗

定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

（五）定点医疗机构的配合检查

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查医疗机构应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

定点医疗机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医疗机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定进行结算。

五、加强医保合规的具体建议措施

医疗机构应当在以下几个方面加强医保合规建设。

（一）建立符合医保规范的智能管理体系

国家医疗保障局2022年4月发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，明确医疗保障基金智能审核和监控是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

定点医疗机构应当按照国家规范，建设符合国家标准的医疗机构智能医保结算系统，充分运用信息化手段，建立合规的医疗机构内部医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、内部稽核等管理制度。对医疗费用、服务项目及医嘱信息进行自动化审核、筛查，对触发规则的病例进行汇总、反馈，即时提醒可能违反诊疗规范、医保规则的医嘱，对疑似欺诈行为进行实时监测、自动识别、分类和预警，提高欺诈识别效率。

（二）加强医保合规培训

医疗机构要认真开展培训，指导临床、医技科室充分了解医保法律、法规和政策，熟练掌握医疗机构智能医保结算系统，熟知医疗服务项目、药品、医用耗材价格管理有关规定，准确运用医保结算和收费标准。医疗机构要组织管理层、医务人员学习各地已通报的打击欺诈骗保违法违规典型案例，加强警示教育。加强内部核查，及时发现隐患漏洞，完善内部监管机制，从源头防范此类违规风险。

（三）建立医保合规内部管理制度

医疗机构内部应当建立健全医保结算相关合规管理制度，从源头预防骗保事件发生，重点关注违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、诊疗项目等不规范的医疗行为。加强检查和抽查，加强对患者身份的核查，对处方进行系统管理，借助大数据及时排查可疑行为，防范个别医护人员因追求个人、科室业绩实施欺诈骗保的行为，防范个别医护人员帮助他人欺诈骗保的风险。

（四）及时处理合规风险事件

医疗机构在发现内部骗保事项后，应在第一时间寻求医院内部法务部门(如有)及外部合作律师的协助，积极配合医保行政部门的工作，争取获得《刑法》规定的可以免除或减轻处罚的量刑情节和《行政处罚法》规定的从轻或者减轻行政处罚情形。

结束语

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。医疗保险基金是我国最重要的社会保障基金之一，医疗保险基金的合理使用和安全可控，促进基金有效使用，维护老百姓医疗保障合法权益，对于保障14亿人口的基本医疗、促进社会公平及维护社会稳定意义重大。医疗机构应当以合理诊疗、合理用药、医保合规，争取国家医保基金的支持，实现医患和谐，医保共赢。

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