上市公司旗下医院医保违规

遭退罚642万

因为医保问题，又有医院被处罚了！

12月2日，创新医疗（002173.SZ）发布公告称，旗下子公司建华医院因违反诊疗规范，存在过度诊疗、分解项目收费、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目等行为，被齐齐哈尔市医保局责令整改。建华医院需退回损失的医保基金321.28万元，并被处以1倍罚款，合计约642.56万元。

建华医院作为齐齐哈尔当地一家大型三级甲等综合性医院，其出现的大额骗保违规问题，对医院及其母公司的品牌都会造成比较负面的影响。

创新医疗称目前已针对骗保一事成立了专项工作组，要求建华医院对发现的问题实施整改，并以此为契机加强学习、完善制度、整改流程、规范运营、持续自查，杜绝类似事件的再次发生。

同时，建华医院也组建专项工作小组，对飞行检查指出的问题进行细致梳理，跟踪复查，形成长效管理机制；邀请医保专家详细解读政策法规，确保每位员工都能深刻理解并准确执行；完善医保费用审核机制；进一步完善内部医保监督体系；加强与医保部门的沟通与汇报工作，及时反馈整改情况。

创新医疗方面直言，上述处罚将对公司2024年度经营业绩造成一定影响，预计减少公司2024年度净利润642.55万元。

发展道路曲折的“改制医院”

可能对于医疗业内从业多年的朋友来说，在此次被曝骗保之前，创新医疗与齐齐哈尔建华医院的名字，也不算模式。

齐齐哈尔建华医院曾是一家国企医院“成功改制”的样板，也是“拥抱资本”后经历曲折发展的医院。

创新医疗前身是从事淡水珍珠养殖、加工与销售千足珍珠。2016年初，该公司完成重大资产重组，新增建华医院、康华医院、福恬医院三家子公司，主营业务也由此拓展到医疗服务行业，转变为珍珠饰品加工生产、批发零售和医疗服务并行的双主业上市公司。

其中估值达到9.3亿元的建华医院无疑是创新医疗转型棋盘中最关键的一颗棋子。2017年，建华医院营业收入、净利润分别为5.31亿元、1.24亿元，在创新医疗当年的收入、净利润中分别占到了58.7%、87.94%。

然而，随着建华医院在2018年只完成了当年业绩承诺的85%，在收购三年业绩承诺期到来之际，建华医院与创新医疗的矛盾逐渐外化，升级到对建华医院控制权的争夺。据彼时的公开报道，2019年6月，时任创新医疗总裁马建建在建华医院甚至遭到了众多“白大褂”的“鸡蛋”袭击。

近年来，创新医疗归母净利润连年亏损，但亏损幅度有所收窄，从2019年的11.5亿元降至2023年亏损3428.77万元。今年上半年，创新医疗归母净利润亏损1602.96万元，其中建华医院净利润亏损22.41万元。

医保监管趋严

正呈现3大特征

建华医院被查处的事件，只能称得上是近年来国家医保严监管的冰山一角。

据国家医保局介绍，2023年，通过持续推进全覆盖监督检查，已处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

今年4月，国家医保局启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，在曝光的医院违规使用医保基金典型问题中，主要涉及七类问题，包括重复收费、分解收费、过度检查、串换项目、超标准收费、虚构医药服务项目、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

监管部门也在加大骗保的惩处力度。例如今年9月轰动一时的无锡虹桥医院骗保案，被无锡市医疗保障局罚款5895万余元。随后，无锡虹桥医院有限公司被无锡市卫生健康委员会吊销医疗机构执业许可证，无锡市卫生健康委在无锡市政府官网发布了注销公告。

“民营院长俱乐部”注意到，2024年愈发严格的医保监管，主要呈现以下几个特征：

一、检查范围更大，重点检查问题多发的“专科”。

今年4月16日，国家发布的《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》明确会聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

此后7月12日，国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），其中心血管内科类（12条）、骨科类（15条）、血液净化类（6条）、康复类（16条）、医学影像类（14条）、临床检验类（4条）。

据国家医保局通报，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。

其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

二、“运用大数据模型”监管，重视“异常高住院率”、等问题。

一张图就可以说明，近两个月，国家医保局接连发布了5期通报医保违规医院“异常高住院率背后的故事”，而且这些案例都是通过医保局大数据分析发现的。

一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。

通过大数据等技术来为医保监管赋能，能够解决医保监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

事实上，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。

可以说，如今在大数据的医保监管“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。

三、检查到“人”。

9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，明确表示要对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理。文件指出，医保部门将根据违规行为的性质和严重程度，对相关人员进行梯度式记分，累计达到一定分值时，将暂停或终止其医保支付资格。

这也就意味着，国家医保监管的监管对象已经正式从定点医药机构延伸至相关人员。

总之就是医保监管正在“越来越严”。

而面对这样的检查态势，民营医院需要考虑第一就是提升全院医保合规意识，做到“不去骗保”。

今年国家发布的清单就是一个很好的自查参考，毕竟不违规就是医院可以长期发展最为关键的第一步：

而民营医院在医保外盈利，也是当前医疗环境下的明智选择。

随着医保监管日益严格，骗保套保行为已无处遁形，民营医院必须转变思路，避免依赖医保的基本医疗，比如转向拓展不依赖医保的消费医疗。

消费医疗涵盖多个专科领域，如口腔、眼科、新中医等，这些服务虽部分涉及医保，但更多依靠自费或商保支付。

民营医院或许可以利用医保作为杠杆和流量池，但不可将其作为主要盈利来源。同时，需清醒认识到医疗行业顶层设计的导向，无论是非营利性还是营利性医疗机构，都应承担公益责任，避免暴利。

营利性医院则需变革商业模式，关键在于拓展健康类服务和产品业务，提升消费体验，实现可持续发展。

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