“高套分组”，即医疗机构（医务人员&编码员）为提高医保支付的金额，违反相关主管部门对主要诊断选择的原则和标准，对患者的病程诊断资料（病程记录、病案首页等）进行不适当的编码和分类，将入组权重更高的疾病诊断（实为次要诊断）作为主要诊断、增加无相应治疗无相应证据支撑的其他诊断、虚构手术操作编码等，通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。。实践中也称为”高套编码、低病高编、高靠诊断等”。高套分组是DRG付费下的典型违规行为，医疗机构主观或非主观的高套行为，一经发现，将会受到严厉的惩罚措施。

高套分组行为异化分析

高套分组类别--高套疾病诊断

审核方法:审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。

举例:患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患伴严重并发症与合并症】。

病历核查:

患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”,肺功能检查正常，支气管舒张剂实验为阳性;给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗,病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准，应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症与合并症】。

高套分组类别--高套并发症/合并症

审核方法:审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

举例:患者B，结算清单主诊断为“120.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“150.900心力衰竭”，入DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。

病历核查:

该患者60岁，左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158,(“心力衰竭”诊断标准为IVEF<52%;nt-bnp值>900)，也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“心力衰竭”诊断标准,不应以“150.900心力衰竭”为合并症,应入DRG组【FM35经皮心导管检查操作，不伴并发症与合并症】。

高套分组类别---高套手术操作

审核方法:审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性

举例:患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术“主诊断“N39.000泌尿道感染”DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】

病历核查:

医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明,费用明细中也无相关医用耗材,综合判断该病例未发生膀胱造口术，不应入外科组，应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组，应入DRG组【LU11肾及尿路感染，伴严重并发症与合并症】:

高套分组类别--高套与本次治疗无关其他诊断

审核方法:审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响。举例:患者D，结算清单主诊断为“163.905多发性脑梗死”，其它诊断为“K75.000肝脓肿“入DRG组【BR21脑缺血性疾患，伴严重并发症与合并症】

病历核查：

病程记录显示既往病史有“肝脓肿”，但本次住院过程未进行“肝脓肿”相关检查或治疗，病程记录也未显示既往病史有“肝脓肿”使用相关药物，无相关医疗资源消耗。《医保基金结算清单填写规范》其他诊断填报要求为“合并症不包括对当前住院没有影响的早期诊断"该病例不应以“K75.000肝脓肿”入严重并发症与合并症组，应入DRG组【BR25脑缺血性疾患，不伴并发症与合并症】。

“高套分组”面临的法律风险？

实践中大家接触比较多的是被医保局拒付项目、罚款等处罚。但其实对于医疗机构的医保违规行为，监管部门的处理方式也是多种多样的。当涉医保违规行为不严重时，一般是按照医保协议处理，承担的是违约责任；严重的会涉及到行政责任；更严重的可能涉及刑事责任。

DRG下医师应如何做？

1、规范诊疗行为，掌握入组内涵、严格执行疾病诊断标准，主诊、主手术、其他诊断选择有理有据。提高首页质量。

2、挤干水分，控制药品、耗材占比。规范使用集采、国谈药。

3、关注DRG政策，进行成本精细化管控。

4、用战略性眼光迎合DRG。DRG付费下盲目控费会导致来年组均费用标杆下降，一时的盈利不代表以后盈利。目前业内已有观点:DRG盈亏不代表医院的真正盈亏，DRG下医院不亏不赢或小有结余是医院最佳方案。控费更要防内卷。

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