最近，上海胸科医院胸外科主任谭强回应李佳琦“这么多年了工资涨没涨，有没有认真工作？”的视频沸沸扬扬火出了圈。其中，关于DRG部分更是引发热议。

图源：网络

视频中，谭主任提到因为医保DRG政策，上个月一个食管癌患者费用超标，多出来一万四千块钱将全部从他的的工资里扣除。

作为观看这个视频绝大部分还是C端群众（即患者），还是对医保支付方式改革不了解的，在为谭医生如此辛苦还被扣钱感到不可理喻的同时，评论区中，也有很多询问" DRG是啥？怎么就超支了？超支了不让患者来补，让医生补？”的声音。

了解医保支付方式改革的医疗业内人士都知道，DRG付费是医保与医院进行医保基金结算的一种方式，参保人员在医院产生的医保政策范围内医疗费用仍然按照政策规定支付应由个人自付的费用。

其实不仅仅是DRG，DIP下医院的亏损压力，同样转嫁给了临床科室及医生。

在今年两会上，全国人大代表、河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉也提出了“关于优化医保付费方式，保障重症患者救治的建议”。陈培莉代表认为，在医保支付方式改革方面，危重患者往往偏离DIP目前的分组，导致医保不能精准付费。现行DIP计算病种分值仅以“主要诊断+主要操作”组合进行计算，缺少辅助目录，无法体现疾病严重程度和复杂程度。这种医保支付方式可能对于专科疾病和没有并发症、且能够完成疾病全部的诊疗过程的患者来说大多数是合理的，但是危重症患者的救治确实受到极大的限制。

同时，她表示，DIP付费方式限制了重症医学新技术新业务的创新与开展，她所在的河南省商丘市第一人民医院目前既要面临DIP支付带来的巨额亏损（医院2022年度按DIP预拨付金额与实际垫资差异较大，亏损4300多万元），并且又面临医保大量垫资，压力巨大，若不能有效解决，必将影响医院正常运转，不利于DIP支付改革的推进。

无论是DRG还是DIP，都是医保与医院进行医保结算的方式，为何超支了全部从医生的工资中扣除，又为何医院因为亏损严重进而影响了科室的发展或者人员的降薪，究竟是医生的错，还是医院或医保的“锅”？

问题一：

医生有没有走DRG/DIP疑难病症的特病单议

视频中谭强主任所在的科室是上海胸科医院胸外科，这是一所著名的专科医院，同时胸外科存在大量的疑难重症，譬如视频中提到的食道癌晚期或者其他需要肺移植的患者，会选择该医院就医。

而疑难重症病例费用往往呈现出超出实际支付标准的特点，进入DRG/DIP下的高倍率病例，这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少,高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符,医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额,从而导致医院巨大的经济损失，而医院采取了粗暴的“收减支”绩效分配模式，又转嫁给广大医生群体。

1.直接采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，通常会在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

2.向医保部门申请特病单议，通过据实支付实现合理补偿。

例如眉山市。采用线上自动审核和线上人工审核两种方式，最后由医保经办人员进行最终审核。评审结果分为符合、不符合和问题病例三种：

对符合的病例，按项目付费进行结算，以补偿医院超额支出的医疗费用；

对不符合“特病单议”政策的病例，仍按DRG付费且不再接受申诉，医院自己承担亏损；

对问题病例分类处理，对疑似存在违规违约行为的交由基金监管队伍进一步稽核。

根据相关调查报道，2020年，眉山市三级医院高倍率病例金额否定率为11.55％，承认了大部分高倍率病例的合理性，给予按项目据实结算。第二， 执行特病单议政策，如果医院确实使用了新技术，应得到合理补偿。2020年，眉山市三级医院特病单议病例金额否定率为14.7l％。

小编通过采访相关医院相关人员，了解到一些数据。有河南某肿瘤医院统计人员告诉小编：“特病单议目前在我们医院的通过率大概市医保为50%多，省医保大约90%。”

福建省某地市医院医保管理人士也反馈，“目前我们医院需要走特病单议的病例不多，但通过率还是挺高的。”

也有医院相关人士表示：“医保这方面的审核并不会很宽松也不会特别苛刻，因为很多医疗行为一看就是在浪费医疗资源，是不是过度医疗大夫心里也清楚，只要病历质量过关，医疗行为合理，收费项目合规，特病单议就没问题。”

问题二：

医院在DRG/DIP下绩效分配模式是否有问题？

早在2021年6月，某市医保中心进行的结算办法和支付流程培训中反馈出这样的信息：“在谈判过程中院方谈判专家没有理解病组支付标准为本组所有疾病治疗费用的平均值，对本科室病组的盈亏表现出过分的关注，担心按DRG付费实施后科室奖金受到影响；主动要求升高本科室收治较多的轻症病组的权重，对病组中的复杂疾病表现出抵制情绪。”

该医保中心指出，DRG付费标准是均值，是医保与医院之间的结算标准，医院绝对不能将病组支付标准直接与科室绩效挂钩。医疗机构应根据医保支付导向，找准定位，通过二次分配鼓励临床科室提高效率，关注质量，发展优势学科，让临床医生回归医疗初心。

有绩效专家朱兆军在相关文章中发表了对DRG施行后医院仍旧“收减支”绩效的看法，他认为，当盈余评价变成科室唯一绩效指标的时候，预期会带来几个问题：

挑选病人，推诿病人；

加快周转，分解住院，低标入院，医疗质量风险上升；

科室自费收入占比提升，门诊收入占比提升，费用转移；

技术封锁，基于现有盈余病组的选择。

对于绩效方案的使用，朱兆军老师发表了自己的观点：“不使用DRG盈余数据进行绩效核算，主要经营风险由医院承担，如何让科室尽快完成转型是医院决策层需要重点考虑的；使用市面上常用的较为流行的绩效考核方案，即：服务量+高RW单项+质量考核+CMI考核+成本考核等激励措施来改变医院整体方向？先不说时效性与激励效果如何，科室较难感知到盈亏情况，经营压会较小。综合来看，既需要科室感知经营压力，也需要考虑技术提升，以便于在下一阶段不确定的政策中赢得先机。”

问题三：医保方面分担和激励机制是否到位？

实行“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制是发挥DRG/DIP支付方式经济杠杆的关键政策。目前医疗机构可以留用的结余主要来源于医共体医保总额包干结余、DRG/DIP付费结余、药品集采结余三部分，其中药品集采的“结余留用”政策可以认为是医保支付方式改革的逻辑延伸，而DRG/DIP付费结余是当前医疗机构，特别是非医共体医院的最主要结余来源。

“结余”紧跟着是“留用”，“留”即“留下”、“用”即“使用”，资金得“留”得住，才谈得上“使用”。2021年6月，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出：落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，即“两个允许”。以及2021年7月，人力资源社会保障部等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）。这些文件为结余留用资金用途提供了相对明确的方向。

实际上，因地方财政补偿力度不足，医疗服务价格偏低，通过提高运营效率带来的成本节约可能并不足以为医院带来结余。上文提到，医保结余是构成医院结余的主要来源之一，但此部分结余并不能简单等同于医院结余，医院结余是医院年度收入与支出相抵后的余额。整体上，DRG/DIP亏损是常态，结余情况较少。因此，若医院通过成本控制产生的结余仅部分、或甚至无法用于增加医务人员绩效待遇水平。

总结

目前看来，医生如果在DRG/DIP下，为疑难患者按照正常诊疗程序进行治疗，即使超支了也可通过特病单议或者按项目进行付费，是没有任何问题的。或者，在某些医生确实无法控费，是因为医保的费用测算不够精准的原因，就只能向医保进行协商或申诉，寻求合理的补偿了。同时医保方的“超支分担、结余留用”的激励政策也应当发挥作用，这是DRG/DIP下对医院及医生的合理补偿，也是薪酬制度改革一环中的重要绩效来源。最后，最重要的还是医院在DRG/DIP医保支付方式改革下绩效分配管理有没有出现错误导向，内部控制有没有适配DRG/DIP。这是化解“医改”阵痛的关键，也是医保支付改革的“初心”所在。

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