随着三级医院信息化建设初具规模，如何从IT到DT以数据驱动医院高质量发展转型是摆在我们面前的战略抉择，即“高质量发展需要高质量管理，高质量管理需要高质量数据”。那么数据治理则是实现医院数据管理的关键一步，需将来自不同业务系统中的数据集成到数据仓库，统一数据标准，搭建业务数据中心，实现数据互联互通，科学化数据管理，全面发挥医疗数据价值。

数据治理（Data Governance）的定义是组织中涉及数据使用的一整套管理行为。国际数据管理协会（DAMA）给出数据治理的定义是对数据资产管理行使权力和控制的活动集合。数据治理的最终目标是提升数据的价值，数据治理非常必要，是企业/医院实现数字战略的基础，它是一个管理体系，包括组织、制度、流程、工具。数据治理的目的在于确保数据的质量，可用性，可集成性，安全性和易用性。医疗机构进行数据治理的过程，就是对其数据资产进行管理和控制，支撑并保障数据被安全高效地交换与应用的过程。

1、设立数据治理组织结构

设计健全的数据治理组织结构，是全面开展数据治理工作的基础。医疗机构需要成立专门的数据治理或数据管理部门，完成流程和规范制订、数据质量保证和质量控制、流程审批等工作，并对数据使用方和IT设施建设方进行管理。目前，诸多医院已经专门成立了大数据部门来承担这项工作，也有医院将这项工作放在信息科或病案管理科。

2、制定数据相关流程规范

制定清晰的数据相关流程规范，有助于帮助实现如下目标：数据有明确和准确的定义；数据有明确的责任方；数据有清晰的存储方式与合理的时间期限；数据加工方法明晰；数据访问方式与控制明确；数据内容符合标准要求与质量要求。医疗机构的数据规范，主要从三个方面来制定：信息规范、数据规范、流程管理规范。

3、搭建数据标准体系

要保证医疗机构各业务部门、系统间数据的规范性、流通性和共享性，就要搭建统一的数据标准体系。数据治理相关标准分为基础性和应用性标准，包括数据定义与分类（元数据）、主数据、参考数据（数据字典）、数据模型、管理与技术类、质量评估类等内容。数据治理工作组成员以及业务组人员可参考已有标准，并与现有医疗系统、业务流程相结合，开展医疗健康大数据标准体系的建立、实施、修改等工作。构建医院内统一的数据标准及术语映射标准，利用自然语言处理技术，从各类非结构化的临床病历文本中识别出重要的结构化信息，并完成数据映射，实现“有”数可算。医院可以参考国内外标准如ICD-10和CFDA药品库3.0、医学期刊以及院内的标准术语系统，实现院内基础数据的标准化，满足国家卫生健康委针对数据质量提出的五大验证要素之一——一致性的要求，确保医院系统中的数据遵循统一的规范。

4、元数据管理

针对医院信息系统中存在的数据模式描述文档不全、系统之间数据关联不清晰、系统值域标准不统一等问题，进行元数据管理，是获取业务系统中数据的含义，辅助数据理解，增加敏捷分析的重要手段。因此，基于标准建立一个元数据管理系统，可方便地在标准上扩充，并可以关联不同的应用。

元数据(Meta Data)是描述数据的数据，是记录数据自身的数据。在医疗领域，元数据分为技术元数据和业务元数据。通俗的说如果数据仓库是一座城市的话，元数据就是城市的地图。元数据管理系统主要由采集层、标准层、分析层和应用接口层组成。

采集层从各种医疗信息系统内获取元数据，查看元数据的变化和更新。

标准层保存了元数据的标识信息、内容信息与模式信息等。

国内关于卫生健康信息技术发布的相关数据标准：

①电子病历基本数据集WS 445.1-2014

②卫生信息数据元标准化规则WS/T 303-2009

③电子病历共享文档规范WS/T 500.1-2016

④基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）

⑤基于电子病历的医院信息平台技术规范 WS/T 447-2014

⑥医院信息平台应用功能指引

由于医院信息系统各异，标准层实现了将元数据映射到标准集合以及将不同的元数据进行互操作的功能。组织应明确医疗机构元数据管理的范围和优先级，首先建立元数据管理的策略和流程，开展元数据创建、存储、整合与控制等，并持续改进和优化，应明确元数据的管理范围、构建元数据和完整的数据字典、数据模型、数据架构及其管理体系；其次是建立元数据管理机制、元数据的管理过程及角色、职责，元数据创建、维护、整合、存储、分发、査询、报告和分析机制；最后建立元数据管理的质量标准和评估指标、开展元数据绩效评估并持续改进。

5、主数据管理

主数据(Master Data)指满足跨部门业务协同需要的、反映核心业务实体状态属性的组织机构的基础信息。医疗机构中的主数据管理，分为患者主数据和业务主数据，是医疗机构提高数据分析成熟度和数据可利用率的核心保障。数据治理委员会需要承担起主数据管理中定义、鼓励使用和解决数据冲突管理者的角色。在构建主数据管理库时，首先需要从多个异构的业务子系统中以ODS/ETL的方式还原或抽取关键数据，然后利用元数据库对其中的编码、描述进行标准化。若多个业务系统的数据可能不一致，还需通过匹配算法完成对数据的错误消除和信息融合。对于匹配不到的孤立信息，要加以监控跟踪，进行人工处理。同时以增量学习的方式不断改进匹配算法。最后将归整好的主数据信息存入主数据库。主数据管理策略应围绕以下六个领域构建：

①治理：管理组织机构、政策、原则和质量以促进对准确的和经过认证的主数据的访问；

②评估：根据既定目标做到何种程度？测量应着眼于数据质量和持续改进；

③组织：在整个主数据管理中安排合适的人员，包括主数据所有者、数据管理员和参与治理的人员；

④制度：主数据管理应遵循的要求、政策和标准；

⑤流程：整个数据生命周期中用于管理主数据的已定义流程；

⑥技术：主数据系统、集成和所有相关支持技术。

6、数据治理方法

医院通过临床数据、管理数据、科研数据归集，形成完整的、以病人为核心、以时间轴为主线、以临床事件为单位的大数据仓库，以服务于当前以及未来的综合数据挖掘利用需求。医院信息集成平台技术框架应符合医院数据中心要求，支持大数据开发框架。满足来自于科研、管理、患者的各种信息需求，并可服务于远程医疗/区域协同以及医院客户关系管理等各类应用，从而通过医院信息互联互通标准化成熟度测评达到四级甲等水平。

医院信息集成平台应参考HL7 RIM模型，遵从CDA、IHE等国际标准进行开发。通过对各类临床数据进行标准化、结构化地表达、组织和存储，以及在此基础上开放各种标准的、符合法律规范和安全要求的数据访问服务，医院的各类信息化应用提供一个统一的、完整的数据视图，最终实现辅助改善医疗服务质量、减少医疗差错、提高临床科研水平和降低医疗成本等主要目标。

通过建设医院信息集成平台，对院内业务系统进行数据采集、清洗、标准化等步骤，将全院业务系统数据进行集中存储，包括历史数据采集，和对接集成平台实现实时增量数据采集，形成全院的全量、实时数据中心。

7、数据质量管理

医疗数据质量问题主要来源于原始信息采集有误差、数据融合过程发生问题、与数据的应用场景不匹配。所以对数据质量的管控，主要从三个方面来进行：数据质量实时监控、数据质量评估以及数据自动修正。要实现数据资源的有效利用，数据治理是关键环节，只有更多的数据治理人才加入医疗系统做好数据治理，让数据应用有效支撑医院发展，才能进一步提高医院管理水平，实现数据对医疗业务发展的价值赋能。

对于医院等级评审数据评价的数据治理，需要注意如下三个细节：

7.1、通过分析质控指标归类数据治理方式

①对于临床专业质控指标来说，比如产科、呼吸、神经疾病、心内等临床专业，有条件已经构建基于CDA文档大数据仓库的医院可通过数据资产管理使用临床大数据检索，没有条件的可以检索病案首页确定大致分母，并逐一查看电子病历，核实主诉、医嘱、检查结果等指标后，落实指标分子。

②其他如手术麻醉、病理、检验、输血等重点专业，对于三级医院来说应建立相应的专科信息化辅助系统，针对指标进行信息采集统计或大数据ETL抽取/ODS后二次加工查询，关键是具体指标解析、取数路径和检索条件。

③针对单病种管理，通过部署单病种信息管理平台对于国家51个特定单病种定义的病案首页进行检索，要求临床科室手工或AI智能填报后上传至国网，系统包含统计资源消耗类报表功能，有条件的可以增加质量类指标统计，为医院采集、上报单病种（术种）质量控制指标，系统性采集和分析指标数据，从而实现医疗风险的预警机制。

④医疗限制类技术，是指需要重点加强管理的医疗技术，包含技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；需要消耗稀缺资源的；涉及重大伦理风险的；存在不合理临床应用，需要重点管理的医疗技术。

省级卫生健康委在国家卫生健康委发布的限制类技术目录基础上，结合本省实际情况，制定省级限制类技术目录。国家限制类技术管理规范及质量控制指标遵照《国家卫生计生委办公厅关于印发造血干细胞移植技术管理规范（2017年版）等15个“限制临床应用”医疗技术管理规范和质量控制指标的通知》（国卫办医发〔2017〕7号）执行，省级限制类技术管理规范及质量控制指标由省卫生健康委制定发布，并报国家卫生健康委备案。对于2016年5月前已经通过省卫生健康委医疗技术临床应用准入审批的限制类医疗技术，经医疗机构申请，由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门根据省卫生健康委关于该技术的准入文件，在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。

医疗机构拟新开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术管理规范进行自我评估及第三方评估，符合条件的方可开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，通过“湖北省医疗技术临床应用信息化管理平台”填报提交备案材料。经医疗机构申请，由核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门在收到网上备案信息后，在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明。医疗机构备案管理部门为核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门，省卫生健康委对各级卫生健康行政部门开放“湖北省医疗技术临床应用信息化管理平台”权限。

医疗机构应当按照要求，及时、准确、完整地向全国、省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。有条件的医疗机构，做好医院管理系统（HIS系统）与平台端口的对接，实现信息自动获取并报送。利用医疗技术临床应用信息化管理平台，可以通过首页大数据平台进行检索，督促临床科室填报至省网限制类技术平台，加大数据信息分析和反馈力度，指导医疗机构提高医疗技术临床应用质量安全。

定期对禁止类医疗技术进行首页监测，包括医疗技术具有下列情形之一：

1、禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：临床应用安全性、有效性不确切的医疗技术（如脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛等）；

2、存在重大伦理问题的医疗技术（如异种器官移植技术、克隆治疗技术等）；

3、已经被临床淘汰的医疗技术（如角膜放射状切开术、首批淘汰的三十五项临床检验项目等）；

4、未经临床研究论证的医疗新技术。比如小腿神经离断瘦腿手术、代孕技术、除医疗目的以外的肢体延长术、角膜放射状切开术等。

也可以将监测信息通过短信发送至病案部门责任人。

7.2、做好评审指标、台账的标准化文档管理

针对指标体系标准公式及解释、制度规章版本化管理、系统取数口径文档管理等按照项目管理模式做好文档标准化管理。首先是对项目文档数量、名称、标识、类型、管理责任人、内容等基本内容做安排，得岀项目文档的总览表，其次制定各类文档的管理程序，如批准、发布、修订、标识、密级、贮存、传递、查阅等。最后是在评审后，对各类文档定期或不定期的总结，深入挖掘以形成项目管理资产库，从根本上提高医院的过程管理水平。当然除了上述提高项目文档管理有效性的途径之外，还需增强医院管理者的项目管理意识，树立以项目为核心的系统思维和规范精神。

7.3、通过评审细则分析拆解，构建指标统一管理体系

结合医学逻辑精准地解读和定义指标含义和取数口径，建立有效的基础数据管理机制，确保信息系统数据的规范化和高质量。利用基于CDA文档的临床大数据平台，以元数据治理为基础、数据标准为关键、主数据管理为核心、提升数据质量为根本。以“标准—指标—分析—持续改进”为主线，对问题评审项进行整改，通过常态化动态监测，辅助管理部门发现问题，基于整改形成的新制度、新规范，从而规范医疗行为。

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