医院等级评审是对于质量与安全管理的系统性评价，其重点是将评审日常化，日常评审化，将标准深入日常工作细节，转换成员工工作习惯，以做到“说、写、做”的一致性。医院为了能够将评审标准切实地落实到管理中，让全院上下循序渐进，扎实地掌握标准要求并融入日常工作，成为符合标准要求的机构，往往需要一个合理的准备和推行过程。
根据多年辅导经验，建议将评审准备工作分为五个阶段：

一、统一思想与建立共识

二、学习标准与落实分工

三、自查梳理与整改推进

四、模拟评审与查缺补漏

五、迎评准备与现场评审

通过对评审工作的分解可以帮助医疗机构有效地抓住每个阶段的工作重点，有序地推进评审工作。

一、统一思想与建立共识

● 成立评审推动组织：主要职责是组织并领导评审工作，形成评审推进方案，把握评审工作推进的步伐，解决跨部门协作问题，做好指挥、统筹和协调。

● 制定评审推动方案：评审工作的牵扯内容多、覆盖面广，必须要有一个系统的推进方案，合理地规划推进节奏和步伐。方案中应该包括：医院预计评审时间、总体安排、任务分工、推进方式和奖惩措施。虽然我们主张评审日常化，不建议将评审变成一场运动，但对于推动评审工作而言，其实是有起点和终点；我们可以把这个过程视为一个项目管理的过程，医院可以运用甘特图制定阶段性里程碑（milestone），明确推进的阶段、任务、责任以及目标，并将此做为后续阶段性检讨进度的重要依据。

● 召开评审启动会议：医院评审工作是个系统工程，绝非一朝一夕，通过几次会议就能完成；所以，医院管理者在初期需先统一思想，提高认识、建立共识、营造良好的医院评审氛围。在这个阶段，建议召开评审启动会或评审动员会，提前做好充分的会议准备，参会人员的范围尽可能广。一个庄重的仪式，能够让全员感受到势在必得的信心和决心，而会后也要不断的应用新媒体在院内外营造氛围。

二、学习标准与落实分工

● 学习标准，深刻理解与把握标准的内涵。
根据多年辅导经验发现大部分医院在这个环节，初一看觉着标准简单，往往采用各部门自学或者外出参加几次培训课程的模式。然而，虽然等级评审标准与相应的一些国际标准相比描写得比较具体，但抓住其精髓的关键在于，需要对标准有全面的认识，并且熟悉标准以外的医院管理相关制度。
举例来说，4.1.1.1中要求医院建立的质量管理体系中各委员会的人员结构需合理。针对这一项，很多医院不知道如何定义人员结构合理，因此可见他们对医院质量管理体系构建的要求不熟悉。
很多时候，一项条文会关联和应用到多个在不同时期颁布的相关制度（国家颁布或省市地区颁布），而医院管理干部通常没有这样的敏感度，也不会持续学习国家标准。这往往会造成因为条文学习不到位，不能掌握内涵，使得很多医院走了不少弯路的情况。因此，建议有条件的医院可以请有评审背景的专家，对条文要求进行深入指导，确保第一时间获得正确的解题思路，才能有正确的答案。
● 条文分工，明确工作责任。
在深入学习和掌握标准精髓的前提下，医院管理者需结合各部门职责进行分工。对于升级的医院，常会发生部门主管认为条文分工超出了部分职责，而产生争议的情况。
这往往是由于以下两点原因造成的：第一是二级医院升三级前，医院需要按照三级医院的要求进行准备，因此医院的功能定位和工作内容都变得更多、更广。同样的，各部门职责要求需按照三级医院的要求重新进行调整；第二是评审条文的设计是依照患者安全，从整体流程和治疗连续性来考量，标准自身就打破了部门壁垒。在分工中常会看到一个条款，有一部分内容是A部门，另一部分内容是B部门。
因此，各部门对分工存在争议是正常现象，此时，评审推动组织需要进行耐心地解释并结合医院状况作出仲裁。而各部门主管则应该以大局为重，以患者安全作为思考点出发，配合将评审要求落实到日常工作中。

三、自查梳理与整改推进

● 条文标准进行分配后，各部门主管应该将条款与部门日常工作结合，进行部门内再分配，使得人人有责任，然后，指定人员逐条对照标准找出存在的缺项和缺陷。缺项是指标准上有要求，而医院以往的管理或工作中没有建立相关的内容，升级的医院较常会遇到这个问题，比如二级医院升三级医院的升级内容；缺陷是指条文标准的要求，医院部分在做或者工作执行不到位。因此，必须进行自查，梳理需补强和完善的具体事项。

● 部门内部组织会议，讨论并制定整改计划。这一类往往是以有缺陷的条文为主。对于超出职责或医院以前没有管理标准的新内容，建议由评审推动部门统一汇总后，按照条文章节或工作熟悉进行联席会议，讨论出一个方向后由主责部门制定整改计划。而这部分整改计划也建议列管，并阶段性追踪落实情况。

在这个阶段会出台许多新的管理制度，建议需注意以下基本原则：

1. 管理措施和新制度要符合国家相关要求

2. 要对病人有利

3. 要员工可以执行

4. 在措施与制度形成的过程中要具备“建立-讨论-确认-培训-执行-督查”的过程

5. 所有规章制度要结合医院实际

四、模拟评审与查缺补漏

● 经过一定周期的前期准备和工作推进，医院很多制度和作业流程得以修订和完善，在制度层面上能够达到标准要求。接下来重点工作是一线的执行，需将标准与制度的要求贯彻到行为面。在这个阶段，医院需要筹建评审组，一般建议以院内自评组和院外专家组相结合，院内自评组由各分管院领导带队，按照条文要求结合评审标准进行地毯式排查，深入每个条款要求，逐一确保从制度建设、人员培训、工作落实、日常督查到持续改善整个过程的完整性。建议依照条款，对各部门完成情况进行ABCD级别划分。各组完成模拟评审后统一汇总，确定标杆部门，通过标杆学习，帮助其他科室发现差距，以作为后续推进的重点；院外专家组，借用第三双眼睛给医院做诊断，同时对于院内评审组存在的问题和争议进行解答，也让员工及早熟悉评审现场。

● 形成医院等级评审自评报告，结合院内外的评审结果，撰写自评报告，必须要遵守实事求是的原则；逐一写明各条款目前等级以及缺失点。要深刻理解“C/B/A”三级的层级关系，大部分条款“C”级说明医院有制度，有按照制度在落实工作，但目前缺少监管。“B”级在C的基础上，职能部门有定期的监管，这里必须要有监管的痕迹，而且监管者自身清楚这项工作的流程、标准和管理重点。“A”级是在B级的基础上有持续改善，并且持续改善的结果已经稳定超过半年，所以在填写条款等级的时候务必严谨真实，尤其A条款必须有改善的措施和改善结果的前后比较。

五、迎评准备与现场评审

● 各项工作准备就绪，迎接评审的到来，全员此时是既期盼又紧张的状态。在这个阶段有两个工作重点，第一是内部人员的状态调整，不要因为评审影响日常工作，以平常心，认真落实各项制度，确保患者安全是核心。第二是要做好迎评相关工作人员培训：包括接待安排、陪同人员选拔、回答问题注意事项、在院病人培训等，目的是确保整个评审过程顺畅有序高效进行。

● 医院在迎接评审的过程中务必实事求是。员工在回答问题的时候，要认真听清询问的事项，态度谦虚，不要刻意强调或干扰评审员工作。

● 陪评人员，每组陪同人员一般1-2人即可，避免过多人员陪同影响患者就医与员工正常工作。陪同人员选择要注意做到以下五点：

1. 熟悉医院的布局，以便做好向导

2. 熟悉评审员所查的内容

3. 严格遵守评审纪律，不干涉评审员的工作

4. 尽量满足评审员所提的要求，如：检查路线、所去科室、所访人员

5. 不随便打断评审员的检查，有需要时一定要事先请示

● 在评审过程中，各组评审员可能会抽查到医院多份材料，医院要确保材料的真实性，连贯性和客观性。

综  述

医院评审工作是以促进医院内涵建设为目的的，而评审自身也是对医院质量和安全以及管理能力的一次检阅。医院管理者应该借助评审准备和推进过程，让医院上上下下拧成一股绳，实现质量安全管理的标准化；增强团队凝聚力，完善医院管理制度，补缺医院管理的漏洞，降低医院潜在风险，这既要有迎接考试的认真，又要有面对检查的坦然。希望各家医院都能够充分地做好准备，获得理想的结果，展现医院实力，提升医疗服务能力。

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