病历管理制度

病历管理制度定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。

病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？

• 病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改
• 纸质病历（规范修改）在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹
• 医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息
• 电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）
• 对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息应书面告知患者或家属。

推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？

• 按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束或出院后，将电子病历转为归档状态，无纸化保存
• 因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存
• 打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致
• 打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求电子病历保存期限同纸质病历
• 电子病历与纸质病历具有同等效力（法律）

病案全流程管理主要思路

1.  建立病案全流程管理机制

流程管理是指流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。

病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。

流程追踪管理过程中要精确定位，因此需要对每份病案的唯一性进行身份识别标识，采用条形码技术来串联病案管理各个环节，为每份病案制作一个“条形码身份证”。

核心流程主要包括：签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节。

1.签收

　签收完后的病案转入整理环节，通过病案条形码识别，整理会判断该份病案是否已经签收，如未签收，则提示不能进行整理，返回上一环节;通过检索出签收环节结果，包括饼干的基本信息，以及签收人、签收时间、整理标记等准备整理;执行整理时，记录整理人、整理时间，变更整理标记。支持按照整理日期和整理人来检索，统计出整理人当天的工作量。同时支持根据签收时间范围以及整理标记进行检索，统计出已签收还未整理的病案。

2.整理

　签收完后的病案转入整理环节，通过病案条形码识别，整理会判断该份病案是否已经签收，如未签收，则提示不能进行整理，返回上一环节;通过检索出签收环节结果，包括病案的基本信息，以及签收人、签收时间、整理标记等准备整理;执行整理时，记录整理人、整理时间，变更整理标记。支持按照整理日期和整理人来检索，统计出整理人当天的工作量。同时支持根据签收时间范围以及整理标记进行检索，统计出已签收还未整理的病案。

3.质控

　先对病案进行质控分拣出合格病案以及缺项病案，合格病案进行病案质控登记。通过病案条形码识别，判断病案是否已经整理，如未整理，则提示不能进行质控，返回上一环节;检索出整理环节的结果，包括病案的基本信息，以及整理人、整理时间、质控标记等;执行质控时，记录质控人、质控时间，变更质控标记。缺项病案进行病案缺项登记：通过病案条形码识别，找到该份病案的基本信息，负责医师以及电话，详细记录该份病案的缺项，记录检查人、检查日期，变更质控标记。支持按照检查日期来检索缺项病案，并可按照科室进行排序，统计出各科室缺项病案的情况。

4.编目

　通过病案条形码识别，编目功能首先判断该份病案是否已经质控，如未质控，则提示不能进行编目，返回上一环节;记录编码员和编码时间。通过编码时间和编码员统计出编码员每天的工作量。

5.影像化

　对已编目的病案进行影像化处理，事先病案数字化存储、信息化管理、在线查询和借阅，并记录翻登记时间和登记人，变更翻拍标记。

6.借阅归档

　临床科室实行网上借阅，向病案科发起病案借阅申请，病案科审核通过该申请后，就会向借阅人员开放“影像病历”，借阅到期后会自动关闭。记录借阅人、所在科室、借阅时间、周期，供查询分析之用。

7.其他环节

　上述环节并不一定能够覆盖病案流通过程中所有节点，如电子借阅不能满足需要，需进行纸质病案借出时，就需要增加病案出库环节，以及对应的病案入库环节等，这需要根据自己的管理目标进行环节的管控和调整，甚至可调整各环节之间的先后关系。

各岗位的工作人员在流程的每个环节都要知道自己的工作核心和工作目标，如签收流程环节，其工作核心就是接收核对临床送来的病历，确保送交数和接收数完全一致;每个环节都要知道自己与前后环节的衔接的必备条件是什么，应该接收前一环节什么样的数据，为后一环节准备什么样的数据，如整理环节只有签收过的病历才能被整理，只有整理过的病历才能被质控。

严格遵循病案流转环节，将各个环节落实到岗位，落实到执行人，提高执行力定期反馈检查总结。

2 .引进病案示踪管理

病案示踪管理是将病案全流程管理中的各个环节的流转信息进行详细记录并进行分析，结合条形码技术，实时跟踪病案的流向和状态，有效监控病案在各个流转环节的情况，促进病案管理工作，病案示踪管理与全流程管理紧密相连。

病案示踪管理可以将病案全流程管理的各个环节的流向、时间点、操作 人、流转状态等关键信息进行详细记录，并用曲线图展现出来，形成示踪曲线，这样，从病历进入病案科到形成最终病案以及后续的一些附加环节(影像化、装箱、真空封存等)和服务环节(复印、科研等)都能详细追踪到，方便事后查看和分析。

病案管理质控指标及临床注意事项

国家卫生健康委办公厅于2021年1月15日印发了《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》。病案质控指标在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标。关于临床医师需要注意的指标有以下几个：

一、病历书写时效性指标

指标四  入院记录24小时内完成率

定义：单位时间内，入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。

指标五  手术记录24小时内完成率

定义：单位时间内，手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

指标六  出院记录24小时内完成率

定义：单位时间内，出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标七  病案首页24小时内完成率

定义：单位时间内，病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

从上述指标可以看出医师应注意病历书写的时效性，这也是“十八项医疗核心制度”中“病案管理制度”的核心内容。目前多数医院已经实现了电子病历系统，电子病历系统可以轻松的对全院所有医师的病历书写时限性进行考核。此外各位医师在完成病历书写后要注意及时审核提交病案，以免信息系统产生误判。

二、重大检查记录符合率

指标八  CT/MRI检查记录符合率

定义：单位时间内，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。

指标九  病理检查记录符合率

定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。

指标十  细菌培养检查记录符合率

定义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。

上述指标是对医师书写病历时对重大检查记录情况的考核，也是医保科对检查合理性评估的一种方式。医师在书写病历时对CT/MRI、超声、内镜检查、病理检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果等一定要在病程中记录分析，并对影响患者治疗的原因予以说明。

四、诊疗行为记录符合率（考核临床医师病历书写时对诊疗行为记录情况）

指标十一  抗菌药物使用记录符合率

定义：单位时间内，抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。

指标十二  恶性肿瘤化学治疗记录符合率

定义：单位时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院 患者病历总数的比例。

指标十三  恶性肿瘤放射治疗记录符合率

定义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。

指标十四  手术相关记录完整率

定义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

指标十五  植入物相关记录符合率

定义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。

指标十六  临床用血相关记录符合率

定义：单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例。

指标十七  医师查房记录完整率

定义：单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。

指标十八  患者抢救记录及时完成率

定义：单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。

上述指标注意考核医师诊疗行为记录，从而对诊疗的合理性进行控制，这也是“十八项医疗核心制度”中“抗菌分级管理制度”“临床用血审核制度”“手术分级管理制度”的体现。临床医师对抗菌药物使用、临床用血相关、限制类医疗技术（恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤放射治疗等）、手术相关、植入物相关必须在病程中记录。医师查房记录、患者抢救记录的及时完成时是对“十八项医疗核心制度”中“三级医师查房制度”“危重患者抢救制度”的考核。

五、病历归档质量指标（考核病历归档质量情况）

指标十九  出院患者病历2日归档率

定义：单位时间内，2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十  出院患者病历归档完整率

定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十一  主要诊断填写正确率

定义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十二  主要诊断编码正确率

定义：单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十三  主要手术填写正确率

定义：单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。

指标二十四  主要手术编码正确率

定义：单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。

指标二十五  不合理复制病历发生率

定义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

指标二十六  知情同意书规范签署率

定义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。

指标二十七     甲级病历率

定义：单位时间内，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

上述指标对出院病历的完成和首页填写进行考核；不合理复制病历更是时刻提醒医师在电子病例带来方便快捷的同时，也一定要杜绝不合理复制行为；知情同意书规范签署率是“患者知情同意制度”落实效果的一种体现；甲级病历率更是要求医师时刻注意病历书写单否项，如男/女错误、左右错误、缺少麻醉记录等一定要杜绝发生。

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