从已经实现了DRG/DIP实际付费地区的实施情况来看，医保支付方式改革初步取得了预期效果，医疗费用支出，尤其是住院费用的持续快速增长态势得到有效控制，参保人员医疗费用负担减轻，群众就医获得感明显增强，医保基金使用效率进一步提高。同时，参与改革的医院积极开展内部精细化管理，初步实现了医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的目标。

当然，随着DRG/DIP医保支付方式改革的深入推进，一些不太和谐的杂音也开始出现，以一些似是而非的“逻辑”将部分医生的收入下降归咎于医保支付方式改革，在有意无意间挑起医生乃至患者对DRG/DIP医保支付方式改革的不满情绪，如果任其漫延，而不及时纠正，将会阻滞改革工作的顺利开展。因此，有必要澄清是非，以正视听。

一、将医生收入下降与DRG/DIP付费扯上关系的“逻辑”

近日，某医生在网络上发布了一段视频，并且很快上了热搜。该医生宣称上个月做了近80台手术，工资和奖金加起来大概4万元出头，医务科通知说，医保实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，一个食管癌患者费用超标了，多出来的1.4万元将全部从该医生的工资里扣除。评论区里有许多人将矛头指向了DRG付费。

在实行DRG/DIP付费的地区，可能很多医生都有过类似遭遇，许多人也普遍将医生因为扣款导致收入下降的原因归咎于医保部门实行的DRG/DIP付费。

其“逻辑”是，由于DRG/DIP付费确定了每一个病种的医保支付标准，如果某一个具体病例的治疗费用高于医保支付标准，则高出的部分由医院承担。因此，许多医院为了控制费用超标，采取的对策是，将超标部分分摊到责任科室，并扣减相关人员的绩效工资和奖金。如果相关人员有意见，“跑到医保办要求给个说法，医保办说去找财务科，是财务科扣的，财务科又说让去找院长，是院长让扣的。找到院长，院长说，别来找我，要找去找市医保办。”于是，医生收入下降这口锅就这样扔给了医保部门，医生被扣钱导致收入下降的罪魁祸首就这样指向了DRG/DIP付费，似乎一切都是DRG/DIP付费惹的祸，医保部门也因此成了最后的背锅侠。

二、医生收入下降这口锅不应该由DRG/DIP付费来背

首先，DRG/DIP付费并不必然导致各定点医疗机构的医保基金分配额减少。一个基本的事实是，所有已经全面实施DRG/DIP付费地区每年用于分配的医保基金总额不但没有减少，反而是逐年增加的。这可从各地的政策规定中得到印证，如：浙江省规定，医保基金年初总额预算按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）；湖南省规定，年度DRG基金预算总额一般按照统筹区上年度DRG实际付费医疗机构医保基金清算总额和医保基金收入增长率，结合本年度开展DRG付费的医疗机构规模和医保政策调整等因素合理确定；广州市规定，按病种分值付费实行总额预算管理。全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×(1+全市年度住院统筹基金支出增长率)+全市年度按病种分值付费调节金支出总额。

从理论上讲，如果实行平均分配、且定点医疗机构数量相对不变的话，各医疗机构所分得的医保基金额应当是逐年增加的。因此，实行DRG/DIP付费并不必然导致医疗机构的医保基金分配额减少。

实行DRG/DIP付费后，部分医疗机构之所以出现医保基金分配额减少，导致医院收入减少、医务人员收入下降的情况，从纯技术的角度来分析，更多是因为该医疗机构年度内的总权重（总分值或总点数）在统筹区内的相对占比较少所造成。但本质上，是这些医疗机构未能对医保支付方式改革及时作出适应性变革所致，而非医疗支付方式改革本身。

其次，单个病例费用超标不应当成为扣减医生个人绩效工资和奖金的理由。在政策设计上，DRG/DIP病组（种）的医保支付标准是根据真实的医疗费用历史数据，同时考虑不同等级医疗机构的运营成本、患者的个体差异、疾病的严重程度以及医疗费用增长等因素来确定。本质上，医保支付标准是纳入某一DRG/DIP病组（种）的所有病例的医疗费用均值。理论上，总有相当一部分病例的医疗费用在这个均值之上，只要医生的诊疗是合乎规范的，这部分病例的医疗费用就已经内含在医保支付标准的政策设计之中，因此它不应该成为扣减医生绩效工资和奖金的理由。

更何况，对于个别疑难杂症、危重病人急救或者使用创新技术、创新医药导致医疗费用过高的病例，在政策设计上还特别制定了特例单议或者除外支付的保障措施。

三、关键是建立与DRG/DIP付费相适配的激励约束机制

将超标而本应由医院承担的费用不分清红皂白地通过扣减医生的绩效工资和奖金的形式转嫁给当事医生，无疑是一种反向激励，必然会带来如下一系列严重后果：

首先，有可能会迫使医生为了规避可能的扣款而选择推诿重症、选择轻症、转嫁费用、减少服务等，从而切实损害参保患者的医疗服务权益。

其次，由于医生的诊疗能力和技术水平的提高更多靠的是其临床实践的经验积累，如果医生为了防止被扣款而一味地推诿重症，其临床诊疗能力和技术水平就可能停滞不前甚至退步，这将不利于其技术水平的提高和个人事业的长远发展。

第三，对于医院来说，如果医生普遍如此作为，必然导致医院整体医疗技术水平的停滞，不仅参保患者的医疗服务质量得不到保证，也会严重地影响到医院声誉，从而不可避免地会导致患者流失，形成恶性循环，最终影响医院发展。

第四，一味地将病例医疗费用扭曲地控制在DRG/DIP医保支付标准之内，将无法真实反映病例治疗的费用成本，导致所确定的医保支付标准严重偏离实际的成本费用，不仅无法有效发挥医保支付方式调节医疗服务行为的作用，相反会扭曲医疗服务行为，从而影响医疗保障事业的顺利发展。

面对DRG/DIP医保支付方式改革的大势，笔者认为，医院的正确应对之道应当是采取有效措施，切实加强内部管理，建立与DRG/DIP付费相适配的激励约束机制，着力提高医疗技术水平，不断规范医疗服务行为，有效降低医院的运营成本，从而提高医院的整体收益，而不是将医院的收益责任简单粗暴地层层分解转嫁给科室医生。这也是贯彻落实国家卫健委等6部门在《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（国卫体改发〔2023〕23号）中明确规定的“医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”的重要举措。

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